醒腦靜配合微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血36例

許常林 李千紅 裴 杰 賀瑛福 青海大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（西寧810001）

本文筆者收集自2008年1月至2010年4月高血壓腦基底節(jié)區(qū)出血完整病例36例。采用小骨窗、微創(chuàng)、快速清除血腫。術(shù)后采用中藥制劑治療療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 本文資料根據(jù)本院2008年1月至2010年4月高血壓腦基底節(jié)區(qū)出血完整病例72例。其中，男性42例。女性30例。年齡44～73歲、平均55.4歲。入院測(cè)血壓均高于160∕95mmHg。術(shù)前Glasgow評(píng)分：5～6分4例，6～8分20例，大于8分48例。一側(cè)瞳孔散大8例。將72例患者隨機(jī)分為兩組，每組36例，將術(shù)后采用常規(guī)應(yīng)用腦細(xì)胞活化劑，止血、支持治療的36例患者作為對(duì)照組，治療組36例在此基礎(chǔ)上采用中藥制劑醒腦靜治療，兩組患者性別、年齡等一般資料無(wú)顯著性差異，具有可比性。

影像學(xué)檢查 所有病例均經(jīng)頭顱CT檢查。外囊區(qū)44例，內(nèi)囊區(qū)12例，內(nèi)外囊混合型16例。利用多田氏公式計(jì)算血腫量45～65mL。手術(shù)距出血時(shí)間6～8h20例，9～12h30例，13～24h22例，其中6例經(jīng)保守治療后再次出血行手術(shù)治療。

治療方法 對(duì)照組 以O(shè)M為基線的平掃CT，利用血腫所在層面確定血腫中心位置距顳側(cè)顱骨垂直投影點(diǎn)，在頭皮上標(biāo)出。取經(jīng)過(guò)該點(diǎn)從頂至顳直切口5～6cm，乳突牽開器牽開。咬取直徑約2.5～3.0cm骨窗，懸吊硬膜并十字切開。從顳中回后部電凝皮層長(zhǎng)約1～1.5cm腦穿針穿刺抽出部分不凝血使腦壓下降。切開皮層進(jìn)入，到達(dá)血腫腔。生理鹽水適當(dāng)浸泡沖洗后在顯微鏡下仔細(xì)清除血腫、嚴(yán)密止血。清除血腫時(shí)利用腦組織的順應(yīng)性將周圍血腫逐漸擠壓入血腫腔內(nèi)，利于吸引、清除。部分病例血腫腔顯露不佳無(wú)法嚴(yán)密止血者經(jīng)適當(dāng)擴(kuò)大皮層切口及皮層下進(jìn)入通道可確保嚴(yán)密止血。為防止快速減壓填塞效應(yīng)消失引起術(shù)區(qū)反應(yīng)性充血、水腫、出血等繼發(fā)性損害，血腫腔內(nèi)適當(dāng)填塞明膠海綿提供一定壓力和界面張力。術(shù)畢縫合硬膜，置硬膜外引流管后關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用腦細(xì)胞活化劑，止血、支持治療；管理血壓；維持水、電解質(zhì)平衡；預(yù)防肺炎、消化道出血、腎功能衰竭。

治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上每日加用 醒腦靜注射液（天然麝香、冰片，國(guó)藥準(zhǔn)字：z53021638），30mL，每日一次靜點(diǎn)，15d1個(gè)療程，一般2～3個(gè)療程。

療效標(biāo)準(zhǔn) 采用格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GlasgowOutcomeScale，GOS）進(jìn)行評(píng)定，Ⅰ級(jí)：死亡；Ⅱ級(jí)：植物生存，長(zhǎng)期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)；Ⅲ級(jí)：重殘，需他人照顧；Ⅳ級(jí)：中殘，生活能自理；Ⅴ級(jí)：良好，成人能工作，學(xué)習(xí)。總有效率＝（Ⅳ級(jí)＋Ⅴ級(jí)）／患者總數(shù)×100。并比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率的比較卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 臨床療效 治療組有效率明顯高于對(duì)照組χ2＝7.03，P＜0.05，見表1。

表1 兩組臨床療效比較

隨訪 術(shù)后隨訪半年，兩組患者共存活68例，死亡4例，其中治療組死亡1例，對(duì)照組死亡3例。死亡4例中再出血1例放棄再次手術(shù)，腦功能衰竭2例，反復(fù)消化道出血1例。

討 論 本組采用小骨窗微創(chuàng)清除腦內(nèi)血腫，簡(jiǎn)單、快速降顱壓，顯微鏡直視下達(dá)到完全清除血腫目的，提高了患者的存活率及生活質(zhì)量。手術(shù)過(guò)程中我們不過(guò)分依賴電凝止血，清除血腫后適當(dāng)沖洗，血腫腔壁的滲血可用棉片填壓片刻即可止血，良好的顯微鏡視野下能夠準(zhǔn)確定位活動(dòng)性出血點(diǎn)，減少電凝次數(shù)、降低熱輻散損傷，避免損傷正常腦組織及血管。盡可能少的電凝止血極大減少了術(shù)后出現(xiàn)大面積水腫可能，以致降低大面積腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)［1］。術(shù)區(qū)貼覆速即紗、明膠海綿止血防止術(shù)后術(shù)區(qū)再出血。本組病例均在24h內(nèi)行血腫清除，避免24h后腦水腫加重引起神經(jīng)功能惡化。

對(duì)于已有腦疝形成者我們認(rèn)為需開顱血腫清除后去骨瓣減壓，利于術(shù)后渡過(guò)水腫期及疝入腦組織的復(fù)位。有學(xué)者認(rèn)為腦疝形成者適用于開顱血腫清除后去大骨瓣減壓［2］。立體定向穿刺血腫碎吸術(shù)多在局麻強(qiáng)化操作，尤其適用于高齡危重患者，穿刺時(shí)機(jī)越早效果越好，動(dòng)態(tài)頭顱CT檢查，個(gè)別新鮮出血不止可注入凝血酶或立止血等，必要時(shí)考慮開顱手術(shù)作為補(bǔ)救措施。我省地處特殊的高海拔（平均2600m）、低氧、低氣壓環(huán)境，術(shù)后形成水腫重且消退慢。已形成腦疝者術(shù)后易發(fā)生嚴(yán)重的腦水腫，為減壓需要采取清除血腫后硬膜減張縫合、去骨瓣。

術(shù)后治療也是重要的一部分。高血壓腦出血往往合并下視丘功能紊亂而出現(xiàn)高血糖，中樞性高熱，應(yīng)激性潰瘍，亞低溫治療能降低腦細(xì)胞耗氧量，減少乳酸堆積，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫、抑制內(nèi)源性產(chǎn)物的毒性作用，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。術(shù)后持續(xù)1～2d鎮(zhèn)靜、呼吸機(jī)輔助有助于管理血壓，防止嗆咳，有利于防止再出血。重視呼吸道管理，術(shù)后氣管插管保留3d左右，如果意識(shí)無(wú)明顯改善，或術(shù)前誤吸有肺部感染者做氣管切開；定時(shí)復(fù)查頭顱CT，根據(jù)腦水腫情況指導(dǎo)脫水劑應(yīng)用；若條件允許最好顱內(nèi)壓及腦灌注壓檢測(cè)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)高顱壓及遲發(fā)血腫，又可在保證正常腦灌注壓前提下使用脫水劑，避免因盲目使用脫水劑造成腦缺血性損害。消化道出血也較容易發(fā)生，本組中采用醒腦靜注射液對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后治療，效果顯著。醒腦靜是由麝香、冰片、梔子、郁金等中藥經(jīng)科學(xué)方法精制而成的一種新型中藥制劑，其功能為醒神止痙、清熱涼血、行氣活血、解毒止痛。其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有小劑量興奮（拮抗戊巴比妥鈉誘導(dǎo)的睡眠作用，提高中樞興奮藥士的寧所致的驚厥死亡率，拮抗嗎啡的呼吸抑制作用）和大劑量抑制（減少小白鼠自由活動(dòng)度，拮抗士的寧性的驚厥，扼制電驚厥的發(fā)生率）的雙向調(diào)節(jié)作用。早期應(yīng)用可改善微循環(huán)及紅細(xì)胞變形能力，防止腦的繼發(fā)性損害。

［1］ 符寶敏，譚紅文，馬進(jìn)顯.高血壓基底節(jié)出血局部病理對(duì)手術(shù)指征和方法的影響［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2008：24（11）：878.

［2］ 汪海關(guān)，戴榮權(quán)，周劍鋒，等.高血壓腦出血規(guī)范化外科治療的探討.中華神經(jīng)外科雜志，2005：21（11）：658.