試析困難企業職工應如何參與城鎮職工基本醫療保險

司君蘭

［摘要］ 目前城鎮職工基本醫療保險制度已經取得了很大的進展，但是也逐漸暴露了一些新的問題和新的矛盾。比如困難企業的職工參保率太低，這是一個比較嚴重的社會問題，我們應當予以重視并商討出合理的解決措施。本文就此問題進行了分析。

［關鍵詞］ 困難企業；醫保；城鎮職工；基本醫療保險

doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2012 . 08. 029

［中圖分類號］F840.684［文獻標識碼］A［文章編號］1673 - 0194（2012）08- 0042- 02

城鎮職工基本醫療保險屬于社會保險制度的其中一項，它是為了補償勞動者因疾病造成的經濟損失而建立起來的。醫療保險基金通過用人單位和職工繳費來建立，當參保職工因患病就診產生醫療費用之后，就會由醫療保險機構從基金當中支付，減輕參保職工的經濟負擔。其中城鎮職工是指城鎮所有用人單位的職員，包括有企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位。因此，不管是國有經濟單位還是非國有經濟單位，也不管是效益好的企業還是困難企業，都必須為自己的職工辦理城鎮醫保。

所謂的困難企業職工主要有幾種情況：

（1）依法破產的國有企業，由于變現的資金不足夠去按規定繳納基本醫療保險費的退休或退養人員；

（2）已經被列入破產計劃的國有企業的退休、退養人員；

（3）還沒有被列入破產計劃的國有企業，但是因為長期虧損所以無力繳納職工基本醫療保險費的企業在職職工、離退休人員；

（4）曾參加城鎮企業職工基本養老保險，但目前由于經營不善因此無力繼續繳納保費的企業，其員工也屬于困難企業職工；

（5）被納入全國特困企業職工醫療救助名單范圍內的企業在職職工及退休人員。

1困難企業職工難以參保的現狀與致因

1.1 醫療費用控制難，降低保險的受益度

目前我國的醫療機構改革嚴重滯后，隨著政府對醫院的投入逐步減少，導致醫院開始往追逐經濟效益的方向發展，以醫療手段間接地套取醫療保險基金。特別是在考核機制的作用下，許多醫務人員往往給患者開一些高價藥，或是促使患者進行一些非必要的檢查。盡管為了控制醫療費用的非正常增長，各地的醫療保險機構都采取了包括管理協議、結算方式、制度設計等方面內容的措施和手段，然而這些方法對于醫療費用虛高的問題卻無法做到真正的解決。歸根究底，還是在于醫療機構制度本身深層次的矛盾，難以觸及，即使能夠控制住醫療基金的支出，但是往往又會增加患者的個人負擔，實際上還是等于無效。

1.2 各地醫療保險制度的發展不平衡

當前我國的醫療保險法律并沒有制定統一，現有的規定立法層次較低，僅屬于行政法規的類別，因此無法充分發揮法律的權威性。同時，從中央到地方各個地區的醫療保險政策又各不相同，征繳、支付和管理醫療保險費的實施也還不夠規范和一致。因此，醫療保險制度的發展不平衡，就大大制約了醫療保險的順利施行。

同時，由于有些地方的財政比較困難，也有許多企業屬于困難戶。因此職工基本醫療保險的范圍除了要適應當前的國情外，還應充分考慮到各個地區的不同情況。特別是基本醫療保險的用藥目錄、診療項目以及醫療手段、給付標準等等，更不能脫離當地的實際盲目確定。

1.3 企業經濟困難

現行的城鎮職工基本醫療保險基金是由單位與職工共同繳納的，那么參保就等于變相減少了企業或個人的短期收入，因此許多經營困難的企業未能納入醫療保險范疇。困難企業往往連員工的基本工資都難以發出，何談繳納醫保。作為困難企業的職工，他們的收入連支付基本生活費都十分勉強，又談何參加醫療保險。可是，困難企業的職工也正因為收入微薄，離退休后的生活更加難以保障，所以他們的基本醫療需求才會更大。

2解決困難企業職工參保的措施

2.1 盡快完善醫療保險的立法

將現有的地方性行政法規逐步演變制定成全國性的醫療保險法律與法規，明確其法律地位及權威性，把醫療保險各地統籌轉變為全國統籌兼顧，協調發展。如此既能保障醫療保險法律系統的科學發展，也能讓困難企業職工得到全國從上而下的關注與幫助。

由政府主導，對困難企業職工的參保實行財政補助政策，使其能與其余城鎮職工一同參加醫療保險，解決了困難企業職工看病難的問題。同時，也為困難企業解決了職工離退休的后顧之憂。

2.2 科學制定參保的標準

職工基本醫療保險的水平，應取決于經濟發展的水平。因此對于困難企業職工實行參保補助的同時，還可以根據投保者的實際承受能力，確定一檔合理的基本醫療保險水平。為困難企業職工設立一檔最低標準的醫療保險，既滿足了職工的醫療需求，又能緩和我國社會保險投入的壓力。

2.3 創建一個門診病種的報銷辦法

由國家倡導，聯合各相關部門進行門診慢性病醫療方案的研究。根據疾病類型制定不同級別的“醫保診療套餐”，即針對同一種疾病的不同治療方法，以不同需求不同消費層次進行劃分。這些診療方案里，可以分為3種套餐類型：

（1）全免費；（2）按照一定比例進行報銷；（3）全自費。

參保人進行診療時，可根據自身的實際情況，由醫師針對患者的病癥去選擇出相應的“醫保診療套餐”，并且允許在該級別范圍內做適當調整。

2.4 制定“免費醫療目錄”

醫療服務設施標準、基本醫療保險藥品目錄以及診療項目目錄被稱為基本醫療保險的“三大目錄”。各醫療統籌地區可以在這“三大目錄”的基礎上，進行探索，科學合理地制定出一套“免費醫療目錄”。即在“三大目錄”當中，選擇一些價廉又適用的藥品、診療項目以及醫療服務設施項目，對困難企業職工開放免費使用。這樣一來，既能引導患者積極就醫，又能減輕這些困難企業職工的醫療負擔。

3結語

困難企業的職工醫療保險，應努力擴大參保的覆蓋面，積極爭取補助的資金，并且強化定點醫療機構管理，實施大病醫療互助、困難群體專項統籌的措施，還應建立一個可行性強的、多層次的醫療保險體系，為困難企業職工的參保確立保障。

主要參考文獻

［１］胡惠安.醫療保險體系中各利益主體的關系及其違規行為分析［Ｊ］.中國衛生經濟，２００３（８）.

［２］張冉燃.中國醫療衛生體制改革總體上不成功［Ｊ］.醫院領導決策參考，２００５（１４）.

［３］楊太芬.城鎮職工醫療保險存在的問題和對策［Ｊ］.金融經濟，２００７（１８）.