多胎妊娠 美夢多久?

李宏軍

主觀愿望導致多胎妊娠

許多不育夫婦，尤其是接受IVF（體外受精）治療者，希望生育雙胎，甚至多胎。人們在接受醫學助孕技術過程中，由于有了超促排卵治療，可以有“機會”讓自己一次生育更多的子女。這樣，多胎妊娠和生育有了廣泛的社會需求和強大的技術保障，逐漸引起了各個方面的關注。多胎妊娠有利有弊，眾說紛紜。產生多胎妊娠的原因不盡相同，專家們也在不斷探索多胎妊娠的原因，并積極尋找有效的規避方法。

由于醫學助孕技術的費用高、對夫婦影響較大、治療結果還不十分讓人滿意，醫生為了患者的強烈要求不得已為之，為了提高懷孕率而常會盡量加大促排卵藥物的用量，人為地增加移植的胚胎數量。這使人感覺即使是多胎妊娠也比治療失敗要好，而患者也默認這種做法，故容易出現多胎妊娠。

歐洲的人類生殖與胚胎學協會（ESHRE）在總結了眾多的臨床治療結果后，將輔助生殖技術中多胎發生的常見主客觀原因歸納為如下九個方面：①試管嬰兒技術的效率還不高；②還不能對移植后的胚胎是否成功妊娠進行準確地判斷；③胚胎和卵子的凍存技術還不過關；④醫生對多胎妊娠的風險估計不足；⑤情感和經濟利益驅使醫生追求高妊娠率；⑥醫生對多胎妊娠的危險性認識不夠，也缺乏必要的隨訪；⑦認為出生嬰兒的健康狀況與是否治療成功及和讓患者生育相比，意義要次要得多；⑧缺乏規范化的體系或標準來指導醫生進行超促排卵和胚胎移植；⑨缺乏監督機制。

廣泛開展的輔助生殖技術，超促排卵藥物的應用，以及上述的種種原因，使得多胎妊娠的發生率明顯增加。

“美夢”能做多久

多胎妊娠帶來的并不都是喜悅。一些夫婦可能為突然到來的巨大“驚喜”所陶醉，可能還在憧憬著兒女成群的溫馨家庭生活。然而在“美夢”還沒有充分得以展開的時候，他們就可能為醫生的嚴肅警告打擊得不知所措。多胎妊娠有諸多危險，不僅增加了母嬰嚴重的并發癥的發生率，孕產婦及嬰兒死亡率均較高，所需費用也較大，同時還使得后代的營養和教育受到了明顯的影響。

多胎妊娠并發癥的發生率較單胎妊娠高3～7倍，胎兒及新生兒的發病率及死亡率增加4～10倍。多胎妊娠給孕婦和胎兒都帶來了難以想像的麻煩，妊娠高血壓、低體重兒、胎兒宮內發育遲緩、早產、胎盤早剝、羊水栓塞、宮縮乏力、產后大出血等并發癥會隨著胎兒數目的增加而增加。所以，多胎妊娠可能有許多危害，其中的一些危害是顯而易見的。這可以讓你的每一個孩子都“瘦弱不堪”，甚至“紛紛”夭折。

此外，對于“額外”出生的這些孩子，作為父母，你們為他們準備好了生長發育和獲得教育的必要準備了嗎？這種準備不僅是物質上的，還有精神上的以及精力上的。人無遠慮必有近憂，年輕的夫婦，你準備好了迎接你們的眾多的不期而至的孩子們嗎？

美國2004年的早產兒發生率接近4%，并造成了近10億美元的醫療支出。多胎生育還給父母造帶來了一系列問題，包括帶來一定程度的焦慮、喂養困難、住院困難，還有后代成年后的住房、工作、同胞相互關系、婚姻等諸多麻煩。

出現了多胎妊娠怎么辦

有幸參加在多倫多召開的加拿大生育與男科學學會舉辦的第57屆年會，收獲頗豐。本次會議的最大亮點就是選擇性的單胚胎移植（eSET）。與會專家都認識到了多胎妊娠的危害性和單胎妊娠的合理性，提出了“one baby at a time”的口號。

如果出現了多胎妊娠，就應該選擇性地減少一定數量的胚胎，為其他的胚胎留下“寬裕”一點的空間和營養供給。這稱為選擇性減胎術（MFPR），是對多胎妊娠的一種補救措施，可以使剩余的胚胎健康生長，并保護孕婦而減少并發癥的發生。這也是早期生命的一種舍己為人的高尚行為，將“生”的機會留給了同伴，而自己卻慷慨赴死，何其壯烈！

一般來說，對于4胎或4胎以上的妊娠，千萬不要冒險試圖將他們全部“留住”，必須進行減胎處理，這是毫無商量余地的。對于3胎妊娠的情況，則要根據孕婦的身體情況和夫婦的意愿來決定，一般也傾向于選擇積極的措施。但是，在決定進行選擇性減胎措施之前，應該通過種種跡象來明確多胎妊娠的每一個胚胎是否能夠在以后的發育過程中都能夠順利地“堅持到底”？因為確實可能有部分胚胎會在隨后的生長過程中停止發育或死亡。

進行減胎操作的最佳時機為妊娠的7～12周。過早的操作，由于胚胎發育較小而使穿刺較難；過晚的減胎操作，對于母體不利。

目前常用的兩種減胎方法是B超引導下經腹穿刺減胎術和經陰道宮壁穿刺術。經腹穿刺減胎術適用于11～12周的胚胎，經陰道宮壁穿刺術適用于7～8周的胚胎。通過胸心搏動區注射，造成被計劃減滅的胚胎心區局部高鉀，引起胎兒心動過緩以至驟停。同時，還可以對被穿刺的胚胎造成機械性損傷。

有學者借鑒了早期人工流產的宮腔吸引器操作技術，進行卵黃囊抽吸法減胎。妊娠3～10周胎兒的臍帶是由體蒂、尿囊和卵黃蒂形成的一條圓柱狀條索，是胎兒與胎盤間物資運輸的通道。卵黃囊與卵黃蒂是相通的，所以，抽吸卵黃囊后，因影響胎了與胎盤間物資運輸，就達到滅胎的目的。每減一胎平均所需時間、穿刺次數、感染機會遠小于穿刺法。卵黃囊抽吸應選擇妊娠小于60天的患者（一般在50～60天間）。

選擇性減胎術是比較安全有效的，并且隨著操作技術的提高而不斷減少并發癥的發生。例如減胎術后的術后流產率由1986～1990年的13.2%，下降到1995～1997年的7.5%。3胎減為2胎最為安全，而且減胎后的流產率最低。

如何防止輔助生殖中多胎

在進行輔助生殖技術，尤其是試管嬰兒治療過程中，有許多步驟可以造成多胎妊娠，而嚴格把握每一個環節，可以有效地減少多胎妊娠的發生。

1.小心翼翼地使用超促排卵治療的藥物。在使用促排卵藥物時首先選擇一些初級的或低效率的藥物，例如首先選擇口服的氯米芬（克羅米芬），并采用小劑量開始，50mg/d。對于克羅米芬促排卵不敏感的患者，可以采用促性腺激素，但是必須將起始劑量限制在較低的水平。這樣可以維持女性排卵的自然選擇和單卵排放的機會，但可以使治療的成功率有一點點下降。

2.精選“單個”胚胎移植。可以根據體外的胚胎發育情況，選擇具有“較大成功機會”的胚胎進行“單個”胚胎移植。這樣就可以避免了多胎妊娠的機會，但不適用于年齡較大、有妊娠失敗史、有吸煙史以及胚胎質量不佳者。研究發現，體外受精后的胚胎在第二天可以發展到4～5個細胞，第三天至少達到7個細胞以上，而碎片＜20%。將“單個”胚胎移植與胚胎冷凍技術結合起來，可以將好胚胎暫時保存起來，連續進行幾個周期的治療，使效果更好。

3.將體外發育到第五天的“囊胚”移植。目前一般的試管嬰兒實驗室是將體外培養2～3天的胚胎進行移植。隨著培養技術的改進，有大約一半的體外培養的胚胎可以發育到第五天，即發育成囊胚，而囊胚移植的成功臨床妊娠機會非常大（＞70%）。因此，可以移植一個囊胚來減少多胎妊娠的機會。但可能有小部分人，由于胚胎不能發育到囊胚階段而不得不放棄治療周期。

4.嚴格限制移植的胚胎數量。目前還沒有一個統一的移植胚胎的具體數目，一般選擇移植2～3個發育良好的胚胎進行移植。醫生總是在希望不斷提供治療的妊娠率和減少多胎妊娠的兩難境地中左右為難地進行著選擇。實際上，患者是當事人，也有知情權，也應該有分擔責任的義務，可以決定移植胚胎的數目。

政策性的指導和規范十分必要和重要。我國輔助生殖技術管理部門已經制定了一系列政策和法規來有效調控多胎妊娠的發生，并已經取得了良好的效果。例如，對于35歲以下婦女進行的試管嬰兒助孕技術，移植的胚胎數目不能超過2個；對于三胎及三胎以上的妊娠要求政策性減胎。