中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的回顧與反思

［摘 要］改革開放以來,中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革在探索中不斷前進,借用波蘭尼的“雙向運動”理論對此進行全面審視,并結(jié)合國家轉(zhuǎn)型的時代特征進行綜合分析,中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革大致經(jīng)歷了市場化運動和社會自我保護運動兩個階段,在這當中成績和問題并存,矛盾和爭議不斷。在市場化過度與不足的爭論中,第三條道路的優(yōu)勢和可行性日益凸顯,即充分發(fā)揮政府與市場的雙重功能,促進二者有機結(jié)合,推動中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的健康發(fā)展。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；“雙向運動”；國家轉(zhuǎn)型；市場化運動；社會自我保護運動

［中圖分類號］R197［文獻標識碼］A［文章編號］1005-6432（2012）31-0143-02

1 前 言

中國政府于2009年4月頒布了新醫(yī)改方案,直指群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題,方案指出,中國爭取到2011年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保率達到90%以上。醫(yī)療衛(wèi)生問題是世界各國面對的共同難題,各國醫(yī)改推進都很困難。本文從國家轉(zhuǎn)型視角審視中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制,我們思考這樣一些問題：改革開放以來,中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制經(jīng)歷了哪些變化？這些變化在國家轉(zhuǎn)型的大背景下如何解釋？未來的方向?qū)鞘裁矗?/p>

本文借用波蘭尼對于市場經(jīng)濟的批判性反思,尤其是他提出的“雙向運動”理論,以國家轉(zhuǎn)型的歷時變化作為切入點,來解讀中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制。波蘭尼認為,自我調(diào)節(jié)并能實現(xiàn)均衡的市場體系從來都是烏托邦,市場經(jīng)濟的運行本就充滿了不確定性；市場經(jīng)濟內(nèi)在地導(dǎo)致收入不平等；市場經(jīng)濟的發(fā)展需要將勞動力商品化,然而勞動力商品化將會摧毀原有的各種對個體的社會保護機制；資本的逐利傾向使企業(yè)在經(jīng)濟活動中實施各種機會主義行為,損害消費者的利益。如果國家不采取行動控制市場化運動的速度,舒緩市場經(jīng)濟發(fā)展伴生的社會問題,那么這些社會性后果將會十分嚴重。在他看來,市場經(jīng)濟的發(fā)展必然伴隨著兩種方向相反的運動——市場化運動和社會自我保護運動,這二者的結(jié)合就是其“雙向運動”理論。對任何國家而言,這兩種運動都是國家治理變革的推動力量。

2 醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的第一階段：市場化運動

改革開放以來,中國的國家轉(zhuǎn)型大體上可以分為兩個階段。第一階段從改革開放啟動到90年代末,這一階段是在市場化運動的推動下,改革原有的計劃經(jīng)濟體制時期建立的政府架構(gòu),轉(zhuǎn)變政府職能,建立和發(fā)展社會主義市場經(jīng)濟。經(jīng)濟上的市場化成效卓著,國家的經(jīng)濟總量顯著上升,人民的生活也得到了極大的改善。經(jīng)濟領(lǐng)域的市場化改革需要政府職能發(fā)生相應(yīng)的變化,“放權(quán)讓利”、“簡政放權(quán)”成為改革第一階段的主要思路。

中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制在國家轉(zhuǎn)型的第一階段,發(fā)生了深刻的變革,有學(xué)者將這種變化歸納為市場、市場制度和市場社會在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的相繼出現(xiàn)。

1979年元旦,時任衛(wèi)生部部長的錢信忠提出,要“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。同年,衛(wèi)生部等三部委聯(lián)合發(fā)出了《關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的通知》。此后,衛(wèi)生部又開展了對醫(yī)院的“五定一獎”(即定任務(wù)、定床位、定編制、定業(yè)務(wù)技術(shù)指標、定經(jīng)濟補助、完成任務(wù)獎勵)工作,并開始嘗試對醫(yī)院“定額補助、經(jīng)濟核算、考核獎懲”。1984年10月,中國共產(chǎn)黨第十二屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于經(jīng)濟體制改革的決定》,標志著改革的重點從農(nóng)村轉(zhuǎn)向城市,城市經(jīng)濟體制改革由此全面展開。1985年成為中國醫(yī)改元年,國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部的《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》,提出：“必須進行改革,放寬政策,簡政放權(quán),多方集資,開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子,把衛(wèi)生工作搞好。”這一時期醫(yī)改的基本思路是“放權(quán)讓利,擴大醫(yī)院自主權(quán),放開搞活,提高醫(yī)院的效率和效益”,而改革的基本做法是“只給政策不給錢”。

1992年,中國最終確立了建立社會主義市場經(jīng)濟體制的改革目標。市場和市場化再次成為熱門詞匯,當年9月,國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》,衛(wèi)生部按“建設(shè)靠國家,吃飯靠自己”的精神,要求醫(yī)院在“以工助醫(yī)、以副補主”等方面取得新成績。此后,點名手術(shù)、特殊護理、特殊病房等新事物迅速涌現(xiàn)。緊接著,醫(yī)德醫(yī)風(fēng)被金錢腐蝕,一些醫(yī)生開大處方、多用高新儀器檢查,醫(yī)院亂收費,虛假廣告,醫(yī)療責(zé)任事故頻發(fā),醫(yī)患關(guān)系緊張等現(xiàn)象紛至沓來。

2000年2月,國務(wù)院公布了幾易其稿的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》,意見確定了實行醫(yī)藥分開等幾項原則。這個意見中,“鼓勵各類醫(yī)療機構(gòu)合作、合并”,“共建醫(yī)療服務(wù)集團、營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格放開,依法自主經(jīng)營,照章納稅”等條目,被解讀成為完全的“市場化”大開綠燈。實踐中,最有代表性的是江蘇宿遷對醫(yī)院進行的產(chǎn)權(quán)制度改革,也就是后來廣受關(guān)注的“賣醫(yī)院”模式。

3 社會自我保護運動在醫(yī)療衛(wèi)生體制內(nèi)興起

進入21世紀,國家轉(zhuǎn)型進入第二階段。解決市場經(jīng)濟發(fā)展伴生的各種環(huán)境和社會問題越來越受到重視。國家需要在維護市場繁榮的前提下,對這種社會自我保護運動給予回應(yīng)。中國的國家轉(zhuǎn)型在“雙向運動”的張力中艱難前行。

蓬勃的市場化運動并沒有為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域帶來滿意的結(jié)果,到21世紀初,醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域已成為人們詬病最多的領(lǐng)域之一。人們的意見主要集中在“看病貴”問題上。“看病貴”指的是醫(yī)療費用超常快速增長,低收入者對醫(yī)療服務(wù)的可及性下降。對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的消費者而言,醫(yī)療服務(wù)價格是最為敏感也最為直觀的。2003年第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示,看一次病,城市居民平均得花163.5元,農(nóng)村人得花97.7元,這個價格比1998年上漲了55%,其中城市和農(nóng)村分別上漲了38%和75%。醫(yī)療費用在收入支出中所占的比重越來越大,城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民的人均醫(yī)療費占生活消費支出的比重分別由1990年的2.0%和5.1%上漲到2004年的7.4%和6.0%。高昂的醫(yī)療費用讓很多病人對醫(yī)院望而卻步,據(jù)調(diào)查顯示,城鄉(xiāng)居民中48.9%的患者有病不去就診,29.6%的患者應(yīng)住院而不住院。

市場經(jīng)濟的發(fā)展必然伴隨巨大的社會代價,種種社會后果不能也不應(yīng)該完全轉(zhuǎn)嫁到公民個人身上,國家本應(yīng)主動地進入醫(yī)療衛(wèi)生等一些社會政策領(lǐng)域,承擔起一定的社會責(zé)任,建立起社會保障體系。但是1990年代末期,國家卻選擇了主動退出,主要體現(xiàn)是這一時期社會政策領(lǐng)域的投入不斷下降。

在這種情況下,波蘭尼所說的社會自我保護運動開始萌發(fā)。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的問題主要靠大眾傳媒的披露。此外,互聯(lián)網(wǎng)的擴張,也使得一個基于網(wǎng)絡(luò)的公共平臺發(fā)展起來,許多公共問題都是借助網(wǎng)絡(luò)發(fā)展成為更大范圍的公共話題,并以更快的速度傳播。醫(yī)患糾紛、天價醫(yī)療費、藥品安全等問題相繼出現(xiàn),通過媒體或互聯(lián)網(wǎng)的披露引起極大的社會關(guān)注,并形成巨大的社會壓力。

4 醫(yī)療衛(wèi)生體制的特殊性：選擇第三條道路

在國家轉(zhuǎn)型的過程中,一個必須直面的問題是國家與市場/社會間的張力,我們所力圖構(gòu)建的美好社會,正是在這種張力前提下實現(xiàn)的均衡發(fā)展。中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場化過度與市場化不足之爭,正是這種張力的鮮明寫照。

2005年7月底,國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展部公布了“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”課題的研究報告,報告的結(jié)論是：“從總體上講,改革是基本不成功的。”報告認為,醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的商業(yè)化、市場化走向直接造成了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性下降,違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律,是一條錯誤的改革道路。這份報告將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中出現(xiàn)的種種問題歸咎于“市場化”的改革方式,似乎只要改變市場化的道路,醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的難題就能迎刃而解。于是,醫(yī)療衛(wèi)生體制究竟向何處去,醫(yī)療衛(wèi)生改革中究竟要不要“市場化”成為學(xué)者們爭論的焦點問題。

另有觀點認為,現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制不是市場化過度,而是市場化不足才出現(xiàn)這種種問題。有學(xué)者認為,“中國醫(yī)療體制進一步改革的戰(zhàn)略性選擇,并不是放棄市場化、甚至恢復(fù)計劃經(jīng)濟時代的醫(yī)療體制,而是走向有管理的市場化,探尋將國家介入與市場競爭有效結(jié)合的新道路”。

對作為世界性難題的醫(yī)改,中國進行了極為有益的嘗試。在發(fā)展道路的選擇上,中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制并不可能只是簡單的非此即彼,即要么選擇完全市場化的方式,要么完全拋棄市場化而純粹依賴政府職能的完善。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的道路應(yīng)該還有第三種可能,一方面,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共物品的屬性,確保每個公民都能平等地獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是政府無可推卸的責(zé)任；另一方面,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也部分地具有私人物品的特征,這專指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中超出基本需求范圍之外的部分,為了保證這部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率與質(zhì)量,完全可以通過發(fā)揮市場機制的作用來滿足。面對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的雙重屬性,無論是由政府還是由市場提供,任何單一化的模式都有其局限性,于是,對醫(yī)改道路的理性選擇應(yīng)該是政府與市場的結(jié)合和互動。實際上,最新出臺的醫(yī)改方案,首先承認了“公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”,同時也提到“堅持公平與效率統(tǒng)一,政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合”的改革原則。

對任何國家來說,轉(zhuǎn)型都是一個深刻而漫長的過程。歷史往往按照螺旋式上升的方式向前發(fā)展。30年前,由于政府財力緊張,在探索改革的過程中,逐漸將醫(yī)療衛(wèi)生的責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給個人；經(jīng)過30年的發(fā)展,醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域徹底改變過去缺醫(yī)少藥的局面,醫(yī)療資源獲得了極大豐富。為了應(yīng)對單純的市場模式帶來的問題,醫(yī)療衛(wèi)生改革需要政府與市場雙管齊下,各司其職。遵循這樣的思路,中國一定能建立起公平與效率兼?zhèn)洹⒖沙掷m(xù)發(fā)展并具有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生體系。

參考文獻：

［英］卡爾?波蘭尼.大轉(zhuǎn)型:我們時代的政治與經(jīng)濟起源［M］.馮鋼，劉陽,譯.杭州:浙江人民出版社,2007.

［基金項目］華僑大學(xué)科研基金資助項目“對我國醫(yī)療體制改革的政策評估”(項目編號：08HSK13)。

［作者簡介］宋琳(1983—）,女,江西撫州人,華僑大學(xué)講師,管理學(xué)碩士。