護理干預對中風后吞咽障礙患者康復的影響

劉穎 韓雪梅

[摘要] 目的 探討護理干預對中風后吞咽障礙患者康復的影響。 方法將2008年2月～2009年10月期間住院且伴有不同程度吞咽障礙的120例中風患者分為兩組，對照組給予常規護理，康復組給予有針對性的護理干預，采用系統吞咽能力測試量表及觀察并發癥發生情況，出院時進行療效評估。 結果 對中風后吞咽障礙患者進行有針對性的護理干預可以使患者自覺地、有效地運用代償性進食技巧，主動采取適宜的進食體位，選擇合理的食物結構和便利的進食餐具，選取有效的喂養方法，最終實現患者進食自理，預防肺炎、營養障礙等并發癥的發生。 結論護理工作必須早期及時地介入康復小組，配合治療師進行吞咽障礙的管理，通過護理干預措施來實現預防并發癥、盡快恢復吞咽能力，確保進食安全，實現生活自理。

[關鍵詞] 護理干預；吞咽障礙；康復

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）01-113-03

Impact of nursing intervention for stroke patients with dysphagia

LIU Ying HAN Xuemei

Department of Rehabilitation, Jilin Academy of Chinese Medicine, Changchun 130021, China

[Abstract] Objective To explore the impact of nursing intervention for stroke patients with dysphagia. Methods All of 120 patients with dysphagia in stroke patients hospitalized from Feb 2008 to Oct 2009, they were divided into two groups. Control group for routine care, rehabilitation group for nursing intervention，swallowing ability test scale used the system to observe the occurrence of complications, and assessed the efficacy at hospital discharge. Results Nursing intervention in patients with dysphagia after stroke can be self-conscious, effective use of compensatory eating skills. Taken the initiative to take appropriate eating position, choosed the right foods and convenience ableware.Achieved food self-care, prevention of complications. Conclusion Nursing interventions should be early intervention, help the therapist for dysphagia management, through nursing interventions to prevent complications and to restore swallowing ability, to ensure food security and achieve self-care.

[Key words] Nursing intervention;Dysphagia;Rehabilitation

有研究表明，發病3 d內的急性中風患者有50%存在不同程度的吞咽障礙，吞咽障礙可導致嚴重的并發癥，包括營養不良、吸入性肺炎、窒息等。根據吞咽障礙的癥狀、體征，將吞咽障礙分為四期[1]：口腔準備期：表現為流涎，唇閉合無力，舌嚼咀無力?？谇黄冢菏澄餁埩艨谥?，不能將食物送舌根部。咽喉期：唾液在喉中聚集不能咽下，自主咳嗽反應減弱，吞咽啟動延遲或無效吞咽等；食管期：食物卡在食道，食道狹窄，食物逆流。根據三期不同表現來確定患者吞咽水平，在康復小組的配合下，給予有針對性的護理干預措施，包括進食體位的選擇，代償性進食技巧的應用，選擇合理的食物結構及進食餐具，選擇適宜的喂養方法，使其盡快恢復功能，實現自理，從而降低并發癥的發生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

120例均為我科2008年2月～2009年10月期間住院患者且伴有不同程度吞咽障礙者，神志清楚，偏癱，經頭CT掃描證實為腦出血、腦梗死。隨機分為康復組、對照組：其中康復組60例，年齡42～78歲，腦梗死36例，腦出血24例，住院時間（92±5）d；對照組60例，年齡40～76歲，腦梗死31例，腦出血29例，住院時間（90±8）d。對照組給予常規護理，康復組從病人入院后即給予吞咽管理。

1.2 方法

兩組均采用神經內科常規治療和護理，對照組進行康復科常規護理，康復組入院后即由護士介入康復小組，與治療師、醫生共同為病人制訂吞咽管理康復計劃。

1.2.1 進食體位的選擇對于吞咽障礙的患者，護士應協助患者采取合理的進食體位，即趨向于自然進食姿勢——坐位，身體前傾，下頜回縮，既有代償作用，又要保證進食安全，確因病情不能坐位進食，可根據患者的實際情況或吞咽障礙的分期因人而宜，一般認為軀干與地面成45°角或以上最安全，或取軀干30°仰臥位頭前屈，偏癱側肩部墊起，護理人員位于患者健側，這種體位食物不易從口中漏出，有利于食團向舌根運送，如果患者不能半臥位進食，則可采用吞咽器官的健側臥位，如患者存在左側咽肌的麻痹，則可在患者右側臥位時給予進食，因此要判斷清楚患者咽喉部的哪一側為健側，而不是肢體健側?；颊咴谶M食或飲水后不能立即躺下，應保持坐位或半臥位至少30 min，這樣做將會降低誤吸及返流的風險。

1.2.2 代償性進食技巧的應用所謂代償，主要是指患者采取一定的體位或者頭的姿勢，來改變咽喉部的形態，通過改變食物經過的途徑或方向來減輕吞咽困難的癥狀，減少吞咽過程中的誤吸，并提高吞咽的效率，也稱吞咽姿勢。見表1。

1.2.3 選擇合理食物結構對于中風后吞咽障礙的患者，飲食的“松軟”、“黏稠”為要點，同時針對吞咽障礙不同時期對飲食的要求來選擇調理對策，如咀嚼有問題（口腔準備期）可選擇最小限度引起誤吸及憋嗆的食物（松軟的食物、弄碎的食物、避開固態食物）；吞咽反射有問題（咽期障礙）可選擇糊狀食物；因水而憋嗆則選擇有稠度的水和茶凍；表2為幾種常見食物的調整對策?？傊?，對于吞咽障礙者，稠狀物體有利于口腔的控制，固體食物經過機械處理使其柔輕不易松散而降低吞咽難度，而有些食物需調理后方可應用。

1.2.4 餐具及喂養方法的選擇鼓勵患者能夠自己動手進餐，盡量讓患者自己進食，使其利用每一次機會來恢復正常的生活，從而盡快發展獨立水平，如確需他人幫助，那么首先理想的進食姿勢很重要，其次護理人員應選擇合適的喂養方法——應坐于病人同側，食物是從下方送入口中，不可從上方送食而使病人頸部過于伸展而影響吞咽，同時保持患者注意力集中，保持良好的情緒，吃喜歡的食物，注意每口量不要過多或過少，過多從口中漏出或殘留在咽部導致誤吸，過少刺激強度不夠，難以誘發吞咽反射，正常人一口量為20 mL，患者一般以少量開始（5 mL），在專業人員確定一口量后，方可進行喂養，進餐前適當給予吞咽訓練，如冰刺激、手法按摩，可以有效地增加吞咽反射速度，減少誤吸[2]。

1.3 方法

1.3.1 評定方法選用自制的系統吞咽障礙測量表進行分級評定。1級：不能經口進食，需其他途徑獲得營養、水分（如鼻飼）。2級：運用代償方法安全進食，需選擇食物結構及種類，進食時間延長。3級：最小程度地食物限制，偶爾要求代償性方法的提示，所有營養和水分可在進餐時間攝入。4級：可獨立進食物和水，很少需要提示，如果吞咽困難時，可有效使用代償方法和選擇進食方式。5級：可獨立進食任何食物，吞咽是安全的，如果需要代償方法可有效使用。

1.3.2 觀察指標觀察病人住院期間發生并發癥的情況。

1.3.3 統計學分析采用SPSS10.0版統計軟件包進行數據分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

3 討論

對中風后吞咽障礙患者進行早期護理干預，使患者能自覺、有效地運用代償性進食技巧及自主選擇合理的食物結構與體位，從而保證患者進食的安全，減少或預防并發癥的發生，同時在反復訓練患者進食的過程中，可防止咽食道等咽下肌群發生廢用性萎縮，使患者盡早建立吞咽反射，使麻痹的神經功能盡快恢復，從表3兩組患者吞咽障礙療效情況比較，差異有統計學意義、說明護理干預的重要性，所以護理工作必須早期及時地介入康復小組[3]，配合治療師進行吞咽障礙的管理，包括共同制定康復計劃、護理措施，定期檢測，定期回顧與討論，對患者進行有效的健康指導等，使治療效果事半功倍，早日實現自理與康復。

吞咽障礙是卒中后常見并發癥[4]，表現為發音困難、構音障礙、流涎吞咽后嗆咳、吞咽后聲音改變與異常。卒中后吞咽障礙發生率國外報道占51%~73%，吞咽障礙常引起營養不良、吸入性肺炎、窒息，加之患者活動受限，經濟費用增加，極易導致情緒不穩，煩躁易怒，給患者帶來巨大痛苦和壓力，因此，及時對患者進行護理干預[5-6]，特別是預防吸入性肺炎的干預措施。如：進食時抬高床頭；飲水后至少坐位30 min；每天對病人進行肺部聽診；選擇適當的液體和食物；指導病人使用吞咽技巧，這些措施減低了誤吸、反流的危險，對預防并發癥的發生起到積極作用，從表4并發癥情況比較中，差異有統計學意義?？傊o理干預降低了吞咽障礙患者并發癥的發生。

讓患者盡快發展獨立水平，適應新的生活。通過實施護理干預，可以使吞咽障礙的患者盡快建立趨向于正常的吞咽反射及進食能力[7]，而良好的進食能力可使口腔分泌唾液，從而預防口腔感染等并發癥；使吞咽器官和肌肉活動起來，防止廢用性萎縮；因進食而使內臟活躍起來，從而使營養有效地消化、吸收；因咀嚼吞咽而使大腦感覺區、運動區活躍起來。所有這些就會逐漸喚起患者以“障礙之身生活下去”的勇氣和熱情，從而實現回歸家庭與社會，迎新新生活的到來。

[參考文獻]

[1]王淑君. 腦卒中吞咽障礙30例綜合康復護理[J]. 齊魯護理雜志：上旬刊，2011，17（6）：101-102.

[2]余秀蘭. 腦卒中伴吞咽功能障礙患者的護理進展[J]. 中外醫學研究，2010，8（18）：102-103.

[3]王玉媛. 不同護理干預對重型顱腦損傷患者功能康復的效果評價[J]. 實用心腦肺血管病雜志.2009，11（3）：219-220.

[4]劉莉，于淑娥，趙賀秋. 腦卒中患者吞咽障礙的康復訓練及護理[J]. 中國社區醫師，2009，11（2）：85.

[5]趙月暉，張宏宇. 急性腦卒中吞咽障礙患者的早期康復訓練及護理[J]. 中國當代醫藥，2010，17（18）：101-103.

[6]周玲. 腦卒中致吞咽障礙的早期康復訓練[J]. 蚌埠醫學院學報，2009，3（34）：259-260.

[7]邱永珍.早期護理干預管理對顱腦損傷患者功能康復的效果評價[J].實用心腦血管病雜志，2009，17（2）：149-150.

（收稿日期：2011-10-20）