透視北京醫(yī)改的一升一降

2010年，北京市公立醫(yī)院門急診服務總量為1.46億人次，2011年，服務總量增長到1.6億人次；2010年，出院病人數是182萬，2011年，這一數字增加到201萬。增幅均超過了10%。公立醫(yī)院門診和住院費用之前一直持續(xù)上漲，2011年1至11月，門診和住院費用均首次出現了明顯的下降趨勢，降幅分別為0.9%和2.4%，累計為患者節(jié)約8.1億元。

這數字的“一升一降”體現的是北京市醫(yī)改取得的較大成效，在一定程度上緩解了群眾“看病難、看病貴”問題。“一升一降”的出現，是北京市近幾年積極推進醫(yī)改，擴大保障人群，加強醫(yī)院管理、改善服務質量和運行效率，提高基層醫(yī)療機構服務能力等一系列改革政策合力的結果。

改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”，解決“看病貴”

上世紀50年代，在經濟十分困難的情況下，為了維持公立醫(yī)院生存發(fā)展，國家明確公立醫(yī)院可以將藥品加價15%后向群眾提供。改革開放后，醫(yī)院要負擔自身的發(fā)展資金和醫(yī)生的工資，在醫(yī)療服務價格受物價局制約的情況下，醫(yī)院只能以賣藥所得來彌補虧損，維持醫(yī)院正常運轉。在當時的時代背景下，“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以藥補醫(yī)”的機制剝離了政府對公立醫(yī)院的負擔，也在一定程度上促進了醫(yī)院的發(fā)展。但這種機制也直接扭曲了醫(yī)生的用藥行為，一些醫(yī)院出現多開藥、多檢查、大處方等過度醫(yī)療服務行為，推動醫(yī)藥費用不合理上漲，加重患者負擔，使“看病貴”的矛盾日益突出，醫(yī)患糾紛愈演愈烈。

在2012年衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部部長陳竺稱“以藥補醫(yī)”機制為“最需要革除的機制性弊病”，并把全面取消“以醫(yī)補藥”作為“十二五”期間第一項醫(yī)改任務。其實，近些年來，北京市一直在這樣的醫(yī)改理念下，認真落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，在實施新的藥品集中采購機制、新的醫(yī)院管理體制等方面進行了一系列的探索，有效緩解了群眾“看病貴”的問題。

藥品集中采購是徹底根除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制的必由之路。北京市首先從藥品集中采購入手。以往，全市按照醫(yī)療機構的隸屬關系不同，分為衛(wèi)生部下屬醫(yī)院、市屬醫(yī)院、區(qū)縣所屬醫(yī)院等六個小組進行藥品招標工作，各自為戰(zhàn)，藥品中標價格不統(tǒng)一。2010年底，北京市啟動藥品價格統(tǒng)一招標，“六組合一、同城同價”集中招標。藥品集中采購將全市所有二級以上非營利性醫(yī)療機構和醫(yī)保定點醫(yī)療機構統(tǒng)一管理，由政府統(tǒng)一組織，統(tǒng)一采購平臺，統(tǒng)一藥品價格。通過藥品集中采購，相同藥品較現行市場價格平均下降16%，全年可為社會讓利36億元。

“控制醫(yī)藥費用不合理增長是公立醫(yī)院改革的重點和難點。” 北京市衛(wèi)生局局長方來英告訴記者，為實現這數字的“一降”，我們加強了醫(yī)院管理，通過臨床路徑管理進一步規(guī)范了患者住院診療行為，縮短了平均住院日，使服務效率提高，醫(yī)療費用得到控制；加大醫(yī)療服務監(jiān)管力度，二級以上醫(yī)院采取了檢驗結果互認，減輕了患者負擔，降低了費用；開展抗菌藥物臨床應用專項整治行動，對抑制醫(yī)藥費用的不合理增長起到了積極的促進作用。

據了解，以前醫(yī)保是按檢查項目給醫(yī)院付費，一些醫(yī)院出現多開藥、多檢查、大處方等過度醫(yī)療服務行為。為提高醫(yī)療保險基金使用效率，進一步減輕群眾醫(yī)療費負擔，北京市去年在6家試點醫(yī)院推行按病種分組付費。有了這種菜單式的診療服務，患者可按病種分組定額付費，超出的部分不用患者個人負擔。在確保醫(yī)療質量的前提下，要求試點醫(yī)院對試行病種要制定臨床路徑。所謂臨床路徑管理指的是，針對一個病種，制定出醫(yī)務人員必須遵循的診療模式，使病人依照該模式接受檢查、手術、治療、護理，目的是規(guī)范醫(yī)生就診流程、確保醫(yī)療質量、控制醫(yī)療成本。

作為首批試點醫(yī)院的北京朝陽醫(yī)院的院長封國生介紹，新政將使醫(yī)院認識到只有加強管理，才能逐步降低醫(yī)療費用。我們從提高內部管理質量和效率入手，完善臨床路徑和診療規(guī)范，成立專家組加強監(jiān)督檢查力度，堅持每月對醫(yī)生的處方用藥量、診療質量等進行排名，及時獎懲。

“我覺得病好得快了。”在朝陽醫(yī)院呼吸科病房，一位名叫車云成的老病號告訴記者，他以前來住一次院要花費1萬多元，這次只花了8000多元。主要是醫(yī)生把各項檢查合理安排，檢查的等待時間短了，縮短了住院的時間。

目前，全市醫(yī)院平均住院日從2010年的14天下降到13.1天，其中三級醫(yī)院下降至11.6天，市屬公立醫(yī)院系統(tǒng)達到了10.8天。一位業(yè)內人士給記者算了一筆賬，單個患者的住院日縮短了，患者的總住院費用就相應減少了；但是對醫(yī)院來說，相當于飯店提高了“翻臺率”，收入不會降低，還有可能增加。這意味著在不增加醫(yī)療機構總床位的基礎上，可以收治更多的病人，在一定程度上緩解了患者住院難。總之，通過減少住院日等一系列加強醫(yī)院精細化管理和內涵建設的措施，使患者的醫(yī)療費用降低了，緩解了“看病貴”的問題。

醫(yī)院濫用抗生素不僅加重患者就醫(yī)負擔，而且容易產生耐藥性。北京市衛(wèi)生局開展了抗生素應用專項整治行動，并且在醫(yī)院等級評審中加強了抗生素使用方面的考核。目前，北京市三級醫(yī)療機構抗菌藥物品種已經按照國家要求，限制在50種以內。2011年，北京市三級醫(yī)療機構門診患者抗菌藥物處方比例從6月的14.97％降至11月的11.89％，低于衛(wèi)生部20％的規(guī)定指標；三級醫(yī)院住院患者抗菌藥物平均使用率從6月的61.39％降到11月的53.72％，低于衛(wèi)生部60％的規(guī)定指標。

引導患者有序就醫(yī)，緩解“看病難”

如今，北京市在全國率先實現基本醫(yī)保全覆蓋，保障水平提高了，群眾生活水平也提高了，對生命重視程度更高了，健康需求釋放。加之北京是全國優(yōu)質醫(yī)療資源最集中的城市之一，大量外地患者進京看病。因此，掛號難、門診等候時間長等“看病難”的現象在北京各大醫(yī)院都一定程度地存在。北京市采取了一系列舉措加強對醫(yī)療機構在管理運營、醫(yī)療服務效率和質量等方面的監(jiān)督檢查和考核評價，方便群眾就醫(yī)。

推行預約掛號是北京市衛(wèi)生局落實醫(yī)改要求，改變服務模式、緩解掛號難等“看病難”問題、惠及民生的一項重大舉措。北京市去年建立了預約掛號統(tǒng)一平臺，將全市66家三級醫(yī)院全部接入預約掛號統(tǒng)一平臺。“改善預約掛號服務是醫(yī)院服務流程的變革，引導患者有序就醫(yī)是我們開展這一措施的初衷。”北京市醫(yī)管局副局長毛羽告訴記者，以前患者點名掛專家號，其實并不了解自己的病哪個專家看最好，只是憑感覺或者是聽人介紹。專家號中有50%都掛錯了，還需要再轉診。現在預約掛專家號不再采取點名的方式，而是根據癥狀按科室和職稱預約，引導患者科學就醫(yī)。各醫(yī)療機構的知名專家、教授門診未來還要逐步取消對外窗口掛號，推行層級預約診療管理模式。

記者在北京朝陽醫(yī)院看到，早上七點半，大廳里已經沒有往日等待掛號的長隊了。封國生院長介紹，朝陽醫(yī)院率先倡導了“預約優(yōu)先”的理念，全部號源優(yōu)先滿足預約，在候診順序上優(yōu)先預約患者，引導患者以預約方式就診。采取了網絡預約、社區(qū)預約、復診預約、出院隨診預約、醫(yī)生工作站實現科室之間、醫(yī)生之間互約等各種預約方式，同時采取預約掛號分時段，實行先診療后付費等多種措施減少排隊取號，讓病人大部分候診時間都在家中，只在預約的時段前往醫(yī)院看病，減少病人在醫(yī)院的逗留時間，改善患者就醫(yī)體檢。

去年11月，北京市衛(wèi)生局推廣開展雙休日全天門診。目前，本市已有53家醫(yī)院開展了雙休日全天門診，其他三級醫(yī)院也不同程度開展了周末半日門診。本市全部醫(yī)院周末接診量超過400萬人次，這個數字相當于2至3家大型三級醫(yī)院的全年門診量。雙休日門診在一定程度上分流了日常就診壓力。

臨床護理工作本應直接服務于患者，但過去護士卻將大量的時間花在了配藥室、治療室里，很多患者生活護理服務只好由患者家屬或家屬自聘護工承擔。目前，北京市所有三級醫(yī)院都建立了中心配藥室，實現了計算機配藥，一方面減少了誤差率，一方面“把時間還給護士，把護士還給病人”，通過護士為患者提供主動、優(yōu)質的護理服務，增強了患者的滿意度，也減輕了患者的負擔。朝陽醫(yī)院通過對31個病房5個正常工作日病房陪住率的統(tǒng)計分析，陪住率38.4%，降低了22.9%。

醫(yī)改面臨的矛盾和問題

在采訪中，記者了解到，要想繼續(xù)深入推進醫(yī)改，達到“衛(wèi)生事業(yè)得發(fā)展，醫(yī)務人員受鼓舞，人民群眾得實惠”的目標，目前還存在一些矛盾和問題。

建立和完善科學的支付制度和補償機制，使公立醫(yī)院獲得可持續(xù)的發(fā)展。北京市的公立醫(yī)院試行由按項目付費改為按病種付費，下一步還將試點“醫(yī)藥分開”，取消醫(yī)院藥價15%的加成，標志著我們目前已經進入了公立醫(yī)院改革的深水區(qū)。取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，那么醫(yī)院靠什么來養(yǎng)？目前公立醫(yī)院的收入中50%是靠藥品收入，其他是靠政府補貼和通過醫(yī)保補需方來提供。北京市的公立醫(yī)院是靠內涵建設、提高服務效率以及加強精細化管理等來彌補藥品、檢查等收入的減少的。潛力挖掘到了一定程度，下一步公立醫(yī)院要想獲得良性發(fā)展，就是如何建立科學互補的醫(yī)療服務收費、醫(yī)療保障基金支付和政府補助的三個補償渠道的問題了。

創(chuàng)新醫(yī)務人員分配激勵機制，調動醫(yī)務人員的積極性。醫(yī)生目前的收入來源，除了有藥品利潤、國家補貼，還有醫(yī)療業(yè)務的收入。“醫(yī)藥分開”后，醫(yī)生的收入和藥品脫鉤了。但同時，一方面，醫(yī)院加強精細化管理，采取措施提高服務效率和質量，對醫(yī)務人員的工作提出了更高的要求；雙休日門診和優(yōu)質護理服務等又加大了醫(yī)務人員的工作強度；另一方面，醫(yī)務人員的勞務技術定價長期背離價值，如現在一級護理收費每天才9元錢，實際成本核算大約90元錢。在這種情況下，讓醫(yī)務人員這支醫(yī)改的生力軍受鼓舞，他們就要有積極性，積極性要能夠體現出他們的勞務價值。這也是我們需要思考的問題。

引導患者轉變就醫(yī)觀念，實現有序就醫(yī)。現在群眾普遍養(yǎng)成這樣一種習慣，一些只需要到社區(qū)就能看好的小病也到大醫(yī)院擠，無論大小病都選擇到大醫(yī)院就診，這樣就出現一個怪現象，一邊大醫(yī)院人滿為患，另一邊小醫(yī)院門可羅雀，造成極大浪費。而在歐美發(fā)達國家，80%患者看病在社區(qū)，20%去大醫(yī)院。另外，還有些患者盲目迷信專家。據了解，北京的大醫(yī)院有80%的專家號是看多發(fā)病、常見病的。患者看病扎堆兒上大醫(yī)院，看專家號，關鍵原因還在于對社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)術和資質持懷疑態(tài)度。其實，北京市政府對于基層醫(yī)療服務做了大量的扶持和加強工作。市區(qū)兩級投資30億元用于社區(qū)衛(wèi)生機構基礎設施建設。籌資8.2億元用于全市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的標準化設備配置。規(guī)劃設置的社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設和設備配置已基本完成在全市社區(qū)衛(wèi)生服務中心推行延時問診服務等。如何引導患者就醫(yī)觀念的轉變，逐步提高人民群眾對基層醫(yī)療服務體系的信任度和滿意度，建立“社區(qū)首診、分級就診、雙向轉診、康復在社區(qū)”的有序就醫(yī)格局也是下一步要解決的。