基于排斥視角的新型農村合作醫療保險的社會排斥研究

摘要：我國新型農村合作醫療保險在實施過程中出現了社會排斥現象，產生了較為嚴重的后果。本文首先介紹了我國部分弱勢群體在新型農村合作醫療保險實施過程中被忽視的現象并簡述產生的后果，最后在此基礎上提出了解決的策略。

關鍵詞：社會排斥 醫療保險 社會統籌 個人統籌

社會醫療保險是指人們因生病、受傷需要治療時，由國家或社會向其提供需要的醫療服務或經濟補償的保險制度。我國目前的社會醫療保險分為四大部分：農村社會醫療保險（即新型農村合作醫療保險）、城市職工基本醫療社會保險、城鎮居民（不包括已經參加基本醫療保險的人員）醫療社會保險和農民工醫療社會保險。[1]實施社會醫療保險的目的是解決廣大民眾“病有所醫”的問題，以促進社會和諧，但在社會醫療保險實施的過程中還存在著對弱勢群體權利的忽視和排斥現象。這種排斥來自方方面面的原因，這既有政府財政投入上的排斥，也有制度設計缺陷帶來的排斥，還有其他種種原因，這就使一些本該享有社會醫療保險權的群體遭到排斥，尊嚴受到傷害，降低了這一社會政策的運行效果。

1 社會排斥的概念

歐洲共同體委員會（1993）將社會排斥定義為，“社會排斥既指排斥的過程，又指隨之發生的結果，是一系列因素結合在一起共同構成了對某些特定群體、個人和地區的排斥，這些排斥涉及公民的社會權利及日常社會生活，社會排斥是個結構性和多維度的過程”。[2]

2 新型農村合作醫療保險實施過程中產生的社會排斥

2.1 宣傳不到位對覺悟較低的農民的排斥 新型農村合作醫療保險（簡稱新農合）從2003年推行到2010年底，全國參加人數已經達到10277萬人，新型農村合作醫療參合率96.3%。[3]但是目前我國農村還有相當一部分農民沒有參加新農合。農民沒有參加新農合，原因有很多，但其中有一點就是現有的針對新農合的宣傳多集中在介紹其給農民帶來的表面好處上，沒有樹立起農民的風險意識，也沒有體現出重點，沒有對那些不參加的農民進行調查，使得宣傳大多停留在形式上。一些農民并不真正了解新農合的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，況且即使患了大病住院的醫藥費用也不是所有都可以報銷的，有相當一部分還要自己負擔，而平常生點小病或者跌打損傷去門診看病，又有那么多的藥費不報銷，因此，他們認為沒有必要參加新農合花那個冤枉錢。還有一些農民認為參加新農合是把自己的保險金拿去補償別人。由于對新農合相關政策宣傳不到位，致使原本這項應該覆蓋所有農民的惠民政策無形中將一些思想覺悟偏低的農民排斥了。

2.2 新農合制度設計缺陷導致對部分農村五保戶和特困家庭的排斥 新型農村合作醫療保險規定：參加新農合要先按照程序進行登記，然后再按照一系列繁瑣的報銷程序進行報銷。然而城鎮居民的醫保是可以直接在卡上交醫療費，事后再來結算。國外的醫療保險更是讓醫院、醫生與保險公司而不是患者發生直接的利益關系。而新型農村合作醫療的就診患者，是完全自費后拿著醫院開具的發票去所在轄區政府機關申請報銷，有的村莊離報帳中心和信用社很遠，來回的車費又比較貴。而對于那些沒有什么經濟來源的五保戶和貧困家庭來說，預先墊支醫療費再加上往返的高額車費還有繁瑣的登記、理賠程序，迫使相當一部分人小病拖，大病扛，最終錯過最佳的治療時間。這不僅給他們增加了不少不必要的麻煩，而且還無形中平添了額外的經濟負擔。因此，與城市居民及城鎮職工的醫療保險相比，新農合的相關規定明顯存在對五保戶和貧困家庭的排斥。

2.3 新農合制度設計隱性缺陷對農民工的社會排斥 新農合在制度設計上主要是針對農村常住人口，忽略了流動性極大的農民工。其籌資一般采用上門收取的辦法，收費時間缺乏明確具體規定。這對于長期外地打工的公民工及其不利，使其參合受到政策的排斥。而且我們知道，農民工的流動性比較大，有的農民工僅利用農閑時間進城務工，有的沒法確定合適的務工地點，有的在某個城市經常變換不同的工種和職務，這就使其成為與正式員工待遇不同的“臨時工”或者以非正式的方式就業，而且大多數農民工一般都沒有簽訂勞動合同。然而目前的城鎮職工醫療保障制度設計卻是與用人單位簽訂勞動合同、正規就業為前提。這就把那些未簽訂正式勞動合同、外來頻繁流動以及靈活就業的農民工排斥在了社會基本醫療保險制度之外。[4]

到目前為止，我國并沒有制定專門的針對農民工的醫療保險政策，全國只有上海市、成都市實行了農民工社會醫療保險試點工作。由于農民工的流動性較強，而我國的城鄉二元戶口制度限制了農民工的社會醫療保險關系的轉移，或者說即使部分地區可以轉移但是接續工作十分困難，對廣大農民工的這種無形的排斥使他們怕得病，特別是大病，沒有有效的醫療保障的保護，他們只好小病扛，大病拖，而且對于絕大多數生活并不富裕的農民工來說，一旦患病，辛辛苦苦干了多年的積蓄可能一次就花個精光，如果再患上大病，后果更不堪設想。

3 新農合社會排斥現象帶來的后果

新農合實施過程中的社會排斥最直接的后果就是導致貧困，無論是對覺悟較低的農民、還是貧困家庭以及農民工的排斥，都直接或間接地導致他們生活狀況的惡化。此外，這種排斥也不利于社會整合，它削弱了這部分被排斥的弱勢群體對社會的認同感和凝聚力，甚至還會產生反社會的行為。社會排斥還造成被排斥者巨大的社會焦慮和心理壓力，從心理學上來講，人人都有融入群體，與人溝通的需要，被集體和他人排斥，就會感到深深的焦慮和不安。最后，社會排斥還造成一部分社會成員的權利和機會的剝奪，這背離了構建和諧社會的目標。

4 完善新型農村合作醫療保險的對策

4.1 加大宣傳力度，提高廣大貧困地區農民參保意

識 新醫保這一惠民政策要想切實落到實處，其中一項重中之重的工作就是提高廣大貧困地區農民的參保意識。首先，政府應加大政策宣傳以提高政策的透明度，努力提升新農合醫在農民心目中的地位，并實施一些相關優惠政策推動貧困農民參保積極性，讓百姓真正的了解農村合作醫療的出發點和目的性；讓廣大貧困農民意識到這種制度是在政府的幫助、主導下的一項農民互助共濟的保障制度；讓廣大貧困農民對此轉變觀念，明白此種制度不會是政府的一項恩惠，也不會是農民的項負擔，而是要他們提高自我保健意識和健康風險意識，從而積極自愿的投入到參保隊伍中來。此外，也需要充分利用新聞媒體的宣傳作用，通過對廣大參保農民受惠事例的宣傳報道增加那些參保意識薄弱農民對新醫保的認識和信賴。

4.2 完善新農合制度，建立有效的資金籌措機制與基金運行機制 完善新農合制度，一是在設計制度時必須考慮到廣大農村貧困群眾的特殊性，新農合的登記和報銷程序在保證安全的情況下盡量簡潔，而且城鎮居民的醫療保險都是直接在醫保卡上劃撥，農村的醫療費用的報銷也可以跟城鎮醫保一樣，這樣就可以減少農村貧困群眾不必要的負擔。二是擴大籌資渠道。新型農村合作醫療保險制度在堅持個人為主、集體扶持、政府引導的原則下形成了個人、集體和政府多方籌資模式。政府還應通過相關政策優惠鼓勵個人、企業向新型農村合作醫療事業捐款。這樣新農合的資金就有了制度上的保障，同時農村的社會救助政策也不至于會形同虛設。三是對醫療基金設立專門的管理機構，實行醫療基金的統一調配，進行專款專用。而且，即便是在貧困地區，也應建立相應的基金營運機制，不能使基金保值增值成為一句空話。

4.3 建立專門的農民工醫療保障體系，解決好農民工醫療保障問題 要想切實解決農民工的醫療保障問題，需從兩個方面入手，首先是對農民工的流動特征與醫療保險需求進行調查分析，根據各類農民工的特點，探討農民工醫療保險與社會基本醫療保險和農村合作醫療之間的兼容性問題，使得向城鎮與農村兩極分化的農民工首先能夠得到長期穩定的社會醫療保障。其次是對流動性強而又不適宜參加社會醫療保險的農民工探討商業化運作，實行國家政策性農民工商業醫療保險。[5]

參考文獻：

[1]王洪春.社會保障學[M].合肥工業大學出版社.2008（1）.P189.

[2]莫瑞麗.刑事人員回歸社會中的社會排斥研究[M].中國社會科學出版社.2010.（10）.P41.

[3]國家統計局網站.[EB/OL].http://ww.stats.gov.cn/tjgb/ndtjgb.

[4]崔俊杰.談中國新型農村合作醫療保險.[M].南昌大學出版社，2003.

[5]薛天山.城市農民工社會保障中的社會排斥問題研究.[J].前沿論壇.2007.(11).