孕晚期部分凝血及纖溶指標的檢測對低危產婦產后出血的預測價值

劉小華，程蔚蔚

(上海交通大學醫學院國際和平婦幼保健院，上海 200030)

產后出血是分娩期嚴重的并發癥，其發生率占分娩總數的3%，其中有1%孕產婦需要輸血治療，0.5%嚴重產后出血患者需要子宮動脈栓塞、全子宮切除術等手術干預［1］。全球每年累計孕產婦死亡病例數為358 000例，其中有25%為產后出血所致［2］。產后出血難以預防和避免的主要原因是其不可預測性，目前研究發現，50%以上產后出血病例無明確高危因素，這就為進一步降低產后出血率增加了難度［3］。妊娠本身會帶來血液系統的生理性改變，其中之一就是血液呈高凝狀態，為減少產后出血提供了一種生理性防御屏障。有研究者就發現在臨產后，如果孕婦體內纖維蛋白原(Fbg)水平和其他凝血因子處于較低水平，孕婦容易發生產后出血［4］;也有少數研究發現，當發生產后出血時，血漿中Fbg水平是決定孕產婦是否發生嚴重產后出血的主要危險因素之一［5］。目前關于孕晚期凝血及纖溶指標的改變對產后出血的影響鮮有研究，本研究旨在探討孕晚期血小板(PLT)計數，Fbg及D-二聚體(D-D)的濃度的改變對產后出血的影響，以及部分凝血及纖溶指標的改變是否可以作為預測低危孕產婦產后出血危險因素之一。

材料和方法

一、研究對象

選擇2010年4月、9月上海交通大學醫學院國際和平婦幼保健院門診正規按期產檢并在本院分娩的產婦，入組標準:單胎、初產婦，無其他合并癥，孕前無心血管、高血壓、腎病及血液系統的疾病史。共入組2 562例孕婦，平均年齡為(30±3)歲，隨訪至分娩。在分娩時共有48例發生產后出血［出血量≥500 mL，平均出血量為(764.3±647.2)mL］，其中16例嚴重產后出血需要輸血治療［出血量≥1 000 mL，平均出血量為(1 139.6±1 040.0)］，4例患者出血≥2 500 mL，需要子宮動脈栓塞和切除子宮以挽救患者的生命。全部病例在采集標本之前均未服用影響PLT功能及凝血功能的藥物。

二、研究方法

在孕32～33周，采用BD血凝專用真空采血管取入組孕婦前臂肘靜脈血2.7 mL，與血凝管內109 mmol/L枸櫞酸鈉按9∶1比例混合，1 000×g離心5 min后檢測血漿D-D及Fbg濃度，檢測儀器采用日本Sysmex CA6000全自動血凝分析儀;PLT計數及血紅蛋白(Hb)采用全自動血液分析儀測定，所有標本均在采血后2 h完成。

三、統計學方法

結 果

一、正常產婦組及產后出血組孕32～33周Hb、PLT、Fbg、D-D 測定結果

正常產婦組和產后出血組年齡、Hb含量、PLT計數、Fbg濃度差異均無統計學意義(P＞0.05);產后出血組D-D濃度高于正常產婦組(P=0.001)，見表1。

二、正常產婦、普通產后出血及嚴重產后出血組孕32～33周 Hb、PLT、Fbg、D-D 測定結果

根據出血的嚴重程度進一步分為正常產婦組、普通產后出血組、嚴重產后出血組(需輸血者)，再次對上述指標進行分析，結果見表2。3組之間年齡差異無統計學意義(P＞0.05);嚴重產后出血組的Hb含量低于正常產婦組及普通產后出血組(P=0.033);嚴重出血組的Fbg濃度低于正常產婦組及普通產后出血組(P=0.007);普通產后出血組D-D含量高于正常產婦組(P=0.024)，嚴重產后出血組血漿D-D含量高于正常產婦組和普通產后出血組(P=0.000)。嚴重出血組PLT計數低于正常產婦組(P=0.044)。

表1 正常產婦組及產生出血組孕婦凝血及纖溶指標檢測結果比較

表2 3組孕婦凝血及纖溶指標檢測結果

三、孕晚期PLT計數、Fbg、D-D測定對產后出血的預測價值

孕晚期測定血漿中Fbg的含量對產后出血有一定的預測作用(OR=1.89 95%CI:1.68～2.03)，血漿中Fbg的含量越低，發生產后出血機率越大，而且容易發生嚴重的產后出血;孕晚期D-D的測定對產后出血有預測價值(OR=2.09，95%CI:1.78～2.30)，血漿中D-D含量越高，發生產后出血的機率越高。血漿中PLT計數下降，對嚴重的產后出血的預測價值不明確(OR=1.50，95%CI:0.68～1.93)。

討 論

多年來，無論是在發展中國家還是發達國家，產后出血始終是孕產婦死亡的主要原因之一，盡管醫學的發展進步，各種研究對產后出血的一級預防(危險因素)，二級預防及三級預防提出各種方案，但最終未能達到如期效果，主要是因為產后出血的常見四大危險因素，如宮縮乏力、胎盤因素、產道裂傷、血液病理學改變只能解釋和預防有高危因素的產后出血病例，未能包括低危人群。本研究旨在對低危人群進行孕晚期的凝血及纖溶指標進行檢測，探索低危人群中可能存在的產后出血預測指標。在本研究中共有2 562例低危孕婦入組，產后出血的發生率為1.5%，需輸血的產后出血為0.5%，發病率低于正常人群，可能和我們選擇的低危、單胎無并發癥的初孕婦有關。因產后出血量的計算普遍存在誤差，估計量不足，這是一個全球共識性的問題，故目前認為以需要輸血的產后出血患者來統計分析，可能會更有意義［6］。因此在本研究中，在將入組孕產婦分為產后出血組和正常產婦組的基礎上，進一步分為需要輸血的嚴重產后出血組進行統計，讓結果更為客觀。

D-D是交聯的纖維蛋白被纖溶酶水解后產生的一種特異性分子標志物，其水平高低反映了體內繼發性纖溶的程度，可以作為體內高凝狀態和纖溶亢進的重要指標。近年來文獻報道正常晚期妊娠時，由于妊娠期間高凝狀態，纖溶活性有代償性增高趨勢［7-8］。目前關于產后出血和D-D的研究主要局限在產后出血發生后，體內代償性纖溶亢進，D-D濃度異常升高［4］;有少數研究提示臨產后如果孕婦血漿D-D含量處在臨界高值，產后出血概率明顯升高［4，9-10］。在本研究中，孕晚期孕婦血漿D-D濃度升高和產后出血的發生和產后出血的量均有一定的相關性，提示孕晚期如果血液代償性纖溶亢進過度，發生產后出血的機率升高。

Fbg含量與凝血酶活性有關，有研究者發現正常晚孕期婦女Fbg含量增高，提示機體處在高凝狀態，纖維蛋白形成增多，有利于預防產后出血，因此提出孕期的Fbg正常值不能采用非孕期的參考值(2～4 g/L)，而是高于此參考值，正常妊娠晚期 Fbg中位數濃度為 4.57g/L［11］。目前Chauleur C等［4］的研究發現在臨產后，如果孕婦體內纖維蛋白原水平和其他凝血因子處于較低水平，孕婦容易發生產后出血;也有少數研究者發現當產后出血發生后，血漿中Fbg水平是決定孕產婦是否發生嚴重產后出血的主要危險因素之一［5，12］。本研究顯示，與正常產婦相比，嚴重產后出血者的Fbg含量低于正常產婦組及普通產后出血組。雖然嚴重產后出血組Fbg含量均值為(4.3±1.2)g/L，處在非孕期參考區間內，但如果采用Liu等［11］中位數標準，嚴重產后出血組共有14例(87.5%)產婦低于此標準。相對于正常產婦而言，嚴重產后出血組體內高凝狀態代償不足，而容易發生產后出血。此外，體內Fbg水平降低是嚴重產后出血的危險因素，這一點和目前的研究結論一致。

PLT是機體凝血、止血功能的決定因素。目前相關研究提示孕晚期血漿PLT下降水平和產后出血相關［13］。在本研究中發現嚴重產后出血組孕晚期PLT計數值低于正常產婦組，但未能發現孕晚期PLT計數和產后出血有相關性，需要進一步檢測孕早期和孕晚期PLT計數的下降水平來評價PLT的改變對產后出血的影響。

本研究樣本量相對較大，產后出血組按照是否需要輸血分為普通產后出血組和嚴重產后出血組，在一定程度上克服了產后出血估計不足的主觀誤差，同時嚴重產后出血直接危及孕產婦的生命，所以預測出嚴重產后出血的孕產婦可能更具有臨床意義。孕晚期測定D-D及Fbg濃度對產后出血有一定的預測價值，當發現產后出血低危孕婦血漿Fbg水平低于4.57g/L同時伴有D-D水平升高，應警惕和預防產后出血，積極將孕產婦轉診至搶救經驗及血源豐富的三級醫院就診。

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