血漿D—二聚體的臨床應(yīng)用進(jìn)展

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關(guān)鍵詞 血漿 D—二聚體 臨床應(yīng)用

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.002

血漿D—二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶水解后的特異性降解產(chǎn)物，是反映凝血及纖溶活化的分子標(biāo)志物。在診斷深靜脈血栓栓塞癥（DVT）和肺栓塞（PE）方面，血漿D—二聚體檢測(cè)已獲得廣泛的應(yīng)用。另外，血漿D—二聚體出現(xiàn)在繼發(fā)性纖溶中，對(duì)其他血栓形成性疾病如彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性心肌梗死及腦血栓疾病、腎病綜合征（NS）、急性胰腺炎、糖尿病并發(fā)癥、妊娠高血壓綜合征、肝臟疾病及惡性腫瘤等疾病均有重要的診斷價(jià)值，并且血漿D—二聚體檢測(cè)還成為溶栓藥物的治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)，也是觀察溶栓治療的一種理想檢測(cè)方法。在溶栓藥物的作用下，血栓被迅速溶解，血漿中D—二聚體明顯增高。因此，在溶栓過(guò)程中用藥前、中、后動(dòng)態(tài)檢測(cè)血漿D—二聚體濃度變化對(duì)監(jiān)測(cè)溶栓藥物的效果具有較大的臨床價(jià)值。

正常人血漿中基本無(wú)纖維蛋白降解產(chǎn)物，血漿D—二聚體含量增高表明血漿發(fā)生凝固反應(yīng)，纖溶系統(tǒng)被激活可以作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一。其含量增高反映繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)，對(duì)高凝狀態(tài)和血栓性疾病的診療和預(yù)后監(jiān)測(cè)均具有重要意義。本文對(duì)近年來(lái)血漿D—二聚體相關(guān)文獻(xiàn)作一綜述。

D—二聚體測(cè)定的臨床應(yīng)用

D—二聚體是凝血酶及因子Ⅻ作用的交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解作用降解作用后的終末產(chǎn)物，血漿D—二聚體含量增高表明體內(nèi)有血栓形成及溶解發(fā)生，可以作為無(wú)創(chuàng)傷性的體內(nèi)血栓形成的指標(biāo)。同時(shí)由于非交聯(lián)的纖維蛋白（如蛇毒類(lèi)凝血酶作用時(shí)）和纖維蛋白原在纖溶酶的降解作用下所產(chǎn)生的降解產(chǎn)物為非交聯(lián)的碎片E、D、X、Y，而不形成交聯(lián)的D—二聚體，因此，D—二聚體的檢測(cè)又可以作為原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶的鑒別試驗(yàn)^1～6。

排除肺栓塞（PE）：PE是臨床常見(jiàn)而又危險(xiǎn)的疾病，PE時(shí)血管內(nèi)血栓形成會(huì)引起繼發(fā)性血漿纖溶酶活性增強(qiáng)，相應(yīng)地D—D的含量隨之增高，故檢查血漿D—D水平在PE的診斷和鑒別中可能發(fā)揮著重要的作用。診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)是肺血管造影，但其具有侵襲性。血漿D—二聚體測(cè)定可作為肺栓塞判定的有用指標(biāo)之一。

彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）：文獻(xiàn)報(bào)道⁷D—二聚體在DIC診斷中，陽(yáng)性診斷率是100%，預(yù)測(cè)值為9l%，特異性為97%，被認(rèn)為是目前診斷DIC最有價(jià)值的指標(biāo)之一。D—二聚體含量與患者機(jī)體的纖溶狀況呈正相關(guān)，D—二聚體含量隨病程的進(jìn)展而逐漸增高，經(jīng)有效治療后，D—二聚體含量逐漸降低。國(guó)外報(bào)道⁸對(duì)DIC患者進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原定量、FDP和D—二聚體測(cè)定，其中僅D—二聚體能反映凝血酶原和纖溶酶的活性；若D—二聚體的含量>500ng/ml，對(duì)DIC高危患者具有極高的預(yù)報(bào)價(jià)值。

深靜脈血栓形成（DVT）的篩查：深靜脈血栓形成單憑臨床癥狀不能完全確診，必須依賴靜脈造影術(shù)，但靜脈造影屬有創(chuàng)傷性檢查。因此，有效的篩查試驗(yàn)顯得尤為重要。D—二聚體檢測(cè)是DVT篩查的有效手段，靜脈造影確診為DVT的患者D—二聚體水平均升高，所以臨床上懷疑為DVT時(shí)如果血漿D—二聚體測(cè)定結(jié)果正常，可完全排除DVT的診斷。通過(guò)臨床預(yù)測(cè)規(guī)則和D—二聚體檢測(cè)的聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)于沒(méi)有相關(guān)并發(fā)癥，沒(méi)有VTE病史的年輕患者，D—二聚體陰性結(jié)果，可有效地排除DVT⁹。

腦梗死診斷及預(yù)后判斷的價(jià)值：目前，對(duì)急性心肌梗死及腦血栓形成，腦梗死患者的診斷和療效觀察，頭顱CT是最重要的手段，但多數(shù)腦梗死患者于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)CT不顯示密度變化，發(fā)病后2～3周，腦梗死處于吸收期，由于水腫消失及吞噬細(xì)胞的浸潤(rùn)，這種情況下病灶可與腦組織等密度，從而導(dǎo)致CT上見(jiàn)不到病灶，反復(fù)CT檢查，加重患者負(fù)擔(dān)，延誤時(shí)間。近年報(bào)道¹³D—二聚體可彌補(bǔ)這一缺憾，腦梗死急性期血漿D—二聚體水平與正常對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，恢復(fù)期其水平較急性期下降者，預(yù)后良好；較急性期上升者，預(yù)后不良在腦梗死急性期溶栓治療中，隨著血栓溶解，血漿中D—二聚體含量急劇上升，當(dāng)血栓完全溶解，血管再通后，其含量迅速下降。如持續(xù)較高的水平不降，提示血栓未完全溶解或有繼發(fā)性血栓形成，因而在腦梗死治療，尤其在溶栓治療中，動(dòng)態(tài)檢測(cè)D—二聚體含量對(duì)腦梗死診斷、療效觀察及預(yù)后有重要臨床意義。

肝硬化和肝癌：在肝臟疾病中，D—二聚體含量明顯增高，且與肝病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。病情及肝功能損害程度越重，血漿D—二聚體含量越高，肝硬化與肝癌患者比較差異無(wú)顯著性，故對(duì)肝硬化與肝癌的鑒別診斷意義不大。惡性腫瘤細(xì)胞具有高水平的纖維蛋白溶酶激酶的特征，此酶可誘發(fā)局部纖維蛋白溶解，使血漿D—二聚體增高。所以血漿D—二聚體測(cè)定對(duì)肝臟疾病的診斷、預(yù)后判定是較有價(jià)值的試驗(yàn)指標(biāo)。

妊娠高血壓綜合征：在妊娠期高血壓孕婦應(yīng)用D—二聚體的結(jié)果來(lái)判定或診斷DVT和PE可能不正確，因?yàn)樵趹言衅陂g，生理和解剖的變化可能會(huì)影響診斷的測(cè)試結(jié)果。滕現(xiàn)勇等¹⁴報(bào)道，血漿纖維蛋白原水平和D—二聚體檢測(cè)陽(yáng)性率在妊高征患者明顯升高，并與疾病嚴(yán)重程度相一致。妊娠期機(jī)體凝血與抗凝及纖溶功能發(fā)生明顯改變，表現(xiàn)為凝血功能增強(qiáng)，而抗凝及纖溶功能減弱，出現(xiàn)所謂妊娠期高凝狀態(tài)，為產(chǎn)后快速、有效止血提供物質(zhì)基礎(chǔ)，但又使母體血液處于易發(fā)生血栓形成狀態(tài)。妊高征時(shí)，在誘發(fā)因素存在的情況下，異常的高凝狀態(tài)可引起血管內(nèi)凝血，在凝血的同時(shí)，也開(kāi)始繼發(fā)性纖溶活動(dòng)，以清除血栓，從而使D—二聚體含量明顯升高。

抗凝治療的監(jiān)測(cè)：目前，血漿D—二聚體檢測(cè)廣泛應(yīng)用于各類(lèi)抗凝治療的檢測(cè)。血漿D—二聚體水平升高可確定中斷抗凝治療、有復(fù)發(fā)性血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)的患者。相比之下，如果水平正常，診斷治療的復(fù)發(fā)性風(fēng)險(xiǎn)較低，權(quán)重大于繼續(xù)治療的出血風(fēng)險(xiǎn)。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道

董雷鳴等¹⁰研究結(jié)果表明，血漿D—二聚體測(cè)定陰性結(jié)果可排除主動(dòng)脈夾層，明顯增高時(shí)要警惕主動(dòng)脈夾層。抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）患者血漿二聚體水平顯著高于急性心肌梗死患者。同時(shí)累及血管廣泛的主動(dòng)脈夾層Debakey Ⅰ型，血漿D—二聚體水平明顯高于病變范圍較小的主動(dòng)脈夾層Debakey Ⅱ型、主動(dòng)脈夾層Debakey Ⅲ型，結(jié)果提示血漿D—二聚體含量與夾層范圍正相關(guān)。

張雅青等¹¹報(bào)道，監(jiān)測(cè)血漿D—二聚體、纖維蛋白原水平有助于腎病綜合征（NS）患者血栓前狀態(tài)的早期診斷。急性胰腺炎患者早期體內(nèi)已存在纖溶系統(tǒng)活性增強(qiáng)的可能性，并伴有隱匿DIC過(guò)程。這也許是急性胰腺炎若治療不當(dāng)可以向重癥胰腺炎惡化轉(zhuǎn)變的機(jī)制之一。通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)法發(fā)現(xiàn)，血漿D—二聚體若始終>0.4mg/L，或在臨界水平波動(dòng)，則提示胰腺功能恢復(fù)欠佳，可能與患者的其他影響因素有關(guān)，如酗酒、膽道阻塞等。而血漿D—二聚體含量在治療中持續(xù)下降（<0.4mg/L），則胰腺功能恢復(fù)較好。因此，通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿D—二聚體含量可作為急性胰腺炎的輔助診斷、預(yù)后監(jiān)測(cè)及療效追蹤的一項(xiàng)有用指標(biāo)。

薛耀明編寫(xiě)的《糖尿病的診斷與治療》文獻(xiàn)中¹²，糖尿病及并發(fā)癥時(shí)可引起血管內(nèi)皮的損傷，釋放出各種血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致凝血功能的紊亂。糖尿病組纖維蛋白原水平顯著增高，其增高證實(shí)糖尿病患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)。纖維蛋白原除本身參與凝血外，其升高也可使血液黏滯性增加，血液流速減慢，易于血栓形成。加之損傷的內(nèi)皮細(xì)胞能激活內(nèi)、外源性凝血途徑，導(dǎo)致凝血功能顯著增強(qiáng)。而血漿D—二聚體是反映高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)非常敏感的指標(biāo)，由于凝血功能的顯著增強(qiáng)，導(dǎo)致繼發(fā)性纖溶功能相對(duì)增強(qiáng)，糖尿病患者在出現(xiàn)并發(fā)癥后，血漿D—二聚體水平升高，說(shuō)明患者機(jī)體內(nèi)高凝狀態(tài)較嚴(yán)重。

討 論

綜上所述，血漿D—二聚體水平在許多疾病中都會(huì)出現(xiàn)變化，血漿D—二聚體作為體內(nèi)血栓前狀態(tài)及血栓形成的指標(biāo)之一，其臨床價(jià)值正日益受到重視。

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