吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療老年人重度痔16例臨床分析

摘 要 目的：評價(jià)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）治療老年人重度痔的療效。方法：PPH治療老年人重度痔患者16例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本組平均手術(shù)時(shí)間為20分鐘。退出吻合器時(shí)吻合器有出血需用縫線結(jié)扎止血者7例（43%）。術(shù)后第1天感覺疼痛者4例（25.0%）。術(shù)后尿潴留2例（12.5%）。術(shù)后第一次排便帶血1例（6.25%），血在3天內(nèi)消失，無吻合口大出血。術(shù)后1天患者均能下床活動(dòng)，平均住院7天，本組無一例發(fā)生大便失禁，肛門狹窄，感染或肛周膿腫形成，隨訪1～6個(gè)月均恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)。結(jié)論：PPH術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，符合微創(chuàng)原則，是治療老年人重度痔的理想方法。

關(guān)鍵詞 PPH術(shù) 老年人 痔

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.017

2011年6月～2011年9月對16例重度痔行吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)（PPH），取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2011年6月收治老年人重度痔患者16例，均施行PPH術(shù)，其中男10例，女6例，年齡60～82，平均70歲。肛門腫物脫出和間斷便血為主要表現(xiàn)，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)肛腸外科學(xué)組修訂的《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》。本組中Ⅲ度痔7例（437%），Ⅳ痔9例（563%）；病程12～46年，平均26年。表現(xiàn)為痔核嵌頓于肛門外口難于還納，或還納后痔核很快再次脫出于肛門外口。疼痛劇烈，痔核水腫明顯嵌頓痔核內(nèi)均可見有不同程度的血栓形成，脫出的黏膜部分有壞死脫落，但未發(fā)現(xiàn)痔核出現(xiàn)嚴(yán)重感染化膿。有3例患者曾有內(nèi)痔結(jié)扎手術(shù)史，5例曾行內(nèi)痔激光治療，另有2例患者曾有內(nèi)痔硬化劑治療史。

手術(shù)方法：采用痔黏膜環(huán)狀切除吻合器（美國強(qiáng)生牌肛腸吻合器）。術(shù)前腸道準(zhǔn)備為術(shù)晨禁食水，甘油灌腸劑110ml保留灌腸。骶管麻醉，取截石位，會(huì)陰部常規(guī)消毒（女性患者同時(shí)作陰道消毒）鋪巾。擴(kuò)肛后放入肛管擴(kuò)張器并縫線固定，取出內(nèi)芯，插入肛鏡縫扎器，距齒線上2～3cm處根據(jù)內(nèi)痔脫出程度可行單荷包或雙荷包縫合，旋開吻合器至最大位置，導(dǎo)入直腸內(nèi)并使其釘砧頭置入至荷包線的近端，將荷包縫合線在吻合器的中心桿上收緊并打結(jié)，在帶線器的幫助下將荷包線及牽引線的尾端從吻合器對稱的兩個(gè)側(cè)孔中拉出，將兩側(cè)拉出的縫線用止血鉗固定收緊，將脫垂并擬切除的黏膜組織盡量多拉入吻合器頭部的空腔中。向外牽拉并收緊吻合器（女性患者需防止直腸陰道瘺），打開保險(xiǎn)開關(guān)擊發(fā)吻合器，并使吻合器在關(guān)閉狀態(tài)下靜止30秒，以作壓迫止血，退出吻合器，檢查吻合口是否有活動(dòng)性出血，如果有活動(dòng)性出血，予可吸收線行8字縫扎止血，以凡士林紗條卷一引流管放置吻合口處，即可壓迫又可排氣，12～24小時(shí)后第一次換藥時(shí)拔除。為保證術(shù)后手術(shù)效果及肛門部美觀，可切除較明顯的外痔。

結(jié) 果

16例患者的手術(shù)時(shí)間為18～35分，平均手術(shù)時(shí)間為20分。退出吻合器時(shí)吻合口有出血需用縫線結(jié)扎止血者7例（43%）。術(shù)后當(dāng)天感覺疼痛者4例（250%），其中1例需要用止痛藥物（給予鹽酸曲馬多片口服后緩解），但術(shù)后l～3天疼痛明顯減輕。術(shù)后尿潴留2例（125%），均為男性患者，經(jīng)一次導(dǎo)尿后能自行排尿。術(shù)后第一次排便帶血1例（625%），在3天內(nèi)消失，無吻合口大出血。術(shù)后1天患者均能下床活動(dòng)，平均住院7天，本組患者無一例發(fā)生大便失禁。肛門狹窄，感染或肛周膿腫形成，隨訪1～6個(gè)月無復(fù)發(fā)。

討 論

術(shù)后并發(fā)癥分析：①PPH術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肛門內(nèi)大出血。本組所有病例均未出現(xiàn)術(shù)后大出血。筆者認(rèn)為荷包縫線應(yīng)全部潛行黏膜下層，荷包縫針應(yīng)盡量自出針點(diǎn)原位進(jìn)針；吻合器擊發(fā)后保持關(guān)閉狀態(tài)30秒；吻合口搏動(dòng)性出血應(yīng)以小針細(xì)線縫扎止血。一般荷包縫合線在齒線上方2～3cm為宜，根據(jù)痔脫出程度可行單荷包（需在出針對側(cè)做一支持線）或雙荷包縫合，雙荷包縫合兩個(gè)荷包間距05～1cm為宜，使切除黏膜完整。本研究中對于痔塊脫垂較重的患者，荷包縫合需距齒狀線近一些，對于出血較重的患者，荷包縫合距齒狀線遠(yuǎn)一些。荷包縫合的深度應(yīng)在黏膜下層。女性患者擊發(fā)吻合器前應(yīng)常規(guī)檢查陰道后壁是否完整光滑，防止術(shù)后出現(xiàn)直腸陰道瘺。②肛門疼痛。本組術(shù)后感覺疼痛者4例（250%），分析為術(shù)中擴(kuò)肛、牽拉等造成肛管皮膚損傷，過度擴(kuò)肛，導(dǎo)致肛門括約肌的痙攣、撕裂，術(shù)后有一定程度疼痛；同時(shí)處理外痔以及吻合口感染，本組遠(yuǎn)期隨訪未見肛門疼痛病例。③尿潴留。本組尿潴留2例（125%），其中以男性年齡大者較為多見，經(jīng)一次導(dǎo)尿后均能自行排尿。因麻醉阻滯了陰部神經(jīng)和盆內(nèi)臟神經(jīng)，引起會(huì)陰部感覺喪失、肛門肌松弛、膀胱平滑肌收縮無力和尿道括約肌痙攣，加上疼痛引起交感神經(jīng)興奮，逼尿肌收縮無力，出現(xiàn)排尿困難，尿潴留，另外，麻醉的方式也是術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的因素。另外，術(shù)前伴有前列腺增生的男性患者易發(fā)生尿潴留。④暫時(shí)性排便感覺異常。本組5例患者術(shù)后出現(xiàn)便意頻繁、控便能力差，3～5天后恢復(fù)正常。可能與吻合口位置低、肛墊組織部分被切除或直腸黏膜縮短有關(guān)。⑤大便帶血。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)少量大便帶血，持續(xù)l～3天自行消失。根據(jù)本組的手術(shù)療效分析，文獻(xiàn)報(bào)道，PPH手術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，因此治療老年人重度痔療效確切，并發(fā)癥少，患者滿意率高、康復(fù)快。

參考文獻(xiàn)

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3 李春雨，聶敏，王軍.吻合器痔固定術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度痔的臨床研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30（9）：44—46.