新生兒缺氧缺血性腦病的診斷
2012-04-29 00:00:00李艷
中國社區醫師·醫學專業 2012年29期
新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）是指在圍產期窒息缺氧導致的腦缺氧缺血性腦損害1，臨床出現一系列腦病的表現。它是新生兒窒息后嚴重并發癥，也是導致新生兒死亡和腦癱的重要原因。我國每年出生的新生兒有7%～10%發病率，其中約有1/3的窒息兒死亡，30萬左右的窒息兒留下不同程度的后遺癥，是新生兒常見病。缺氧窒息是導致HIE的主要病因。HIE的診斷主要根據產科病史和生后出現的神經癥狀，1992年我國韓玉昆教授首次將HIE內容寫進我國醫學教科書。可根據病性選用腦電圖、頭顱CT，磁共振及B超等輔助檢查目的進一步明確HIE的病變部位和范圍。確定有無顱內出血和出血類型。臨床上診斷HIE首先要肯定有無顱內器質性病變，再詢問有無宮內窒息和出生窒息史，最后在排除其他原因引起的顱內病變后方可診斷HIE。現將診斷依據，臨床表現及分度，幾個方面闡述如下。
診斷依據
HIE的診斷標準各國不一致，現在國外對HIE的診斷標準，較國內的標準嚴格，美國兒科學會和美國婦產科學會聯合制定的診斷標準包括以下4點2：①臍動脈血氣顯示嚴重的代謝性或混合性酸中毒（pH值<7.00）；②Apgar評分0～3分鐘，持續5分鐘以上；③出生后短期內出現中樞神經系統癥狀，包括驚厥，肌張力低下，昏迷等；④出生后短期出現多臟器損傷的表現（心血管、胃腸道、肺、血液或腎臟）。該標準特異性強，但容易漏診。
現在國內診斷HIE依照中華兒科學會新生兒學組制定的足月兒HIE診斷標準如下3
臨床表現：同時具備以下4條者可確診，第4條暫不能確診者可以作為擬診病例。①有明確的可導致胎兒宮內窘迫的異常的產科病史，以及嚴重的胎兒宮內窘迫表現（胎心間<100次/分，持續5分鐘以上（或）羊水Ⅲ度訪深），或在分娩過程中有明顯窒息史；②出生時有嚴重度窒息，指Apgar評分1分鐘≤3分，并延續至5分鐘時仍≤5分，或出生時臍動脈血氣pH≤7；③出生后不久出現神經系統癥狀，并持續24小時以上；④排除電解質紊亂，顱內出血和產傷等原因引起的抽搐，以及宮內感染，遺傳代謝性疾病和其他先天性病所引起的腦損傷。
臨床表現及分度：HIE的神經癥狀在出后變化，癥狀可逐漸加重，一般于72小時達高峰，隨后逐漸好轉，嚴重者病情可惡化。根據意識，肌張力，原始反射，有無驚厥，病程及預后等，臨床上分為輕、中、重三度，見表14。
輔助檢查：可協助臨床了解，HIV時，肺功能和結構的變化及明確HIE的神經病理類型。除神經系統異常外，重度HIE常伴有多系統的功能異常，輔助檢查可以明確診斷判斷病情分預后。⑴腦電圖有助于腦損害程度及預后判定，常表現為低電壓、等電位，暴發性抑制，彌漫性慢波等背景波異常；可出現癇病樣放電。背景活動正常大部分預后良好。生后1周內檢查，表現為腦電活動延遲，異常放電，背景活動異常。⑵B超可在HIE早期了解腦水腫，腦室內出血，基底核、丘腦損傷和腦動脈梗死等，具有操作方便，能在床邊檢查，也可以反復操作，并動態跟蹤觀察等優點，尤其對早期發現早產兒腦室周圍白質軟化較CT和MRI更敏感。⑶CT檢查：可排除先天性畸形及顱內出血，CT在生后3天檢查常以腦水腫表現為主，如檢查腦實質缺氧缺血性損傷及腦室內出血應在生后4～10天檢查為宣。根據CT檢查腦白質低密度分布范圍可分為輕、中、重三度，CT分度并不與臨床分度完全一致，2～3周后出現的嚴重低密度則與預后有一定關系。①輕度：散在局灶低影分在2個腦葉內；②中度：低密度影超過2個腦葉，白質壓質模糊。③重度彌漫性低密度影、灰后的界限消失，但基底節，小腦尚有正常密度。中重常伴有蛛網膜下脛出血或腦實質出血。⑷MRI對HIE病變性質的評介程度方面低于CT對失狀區和基底校的診斷為敏感，條件具備時，可進性檢查。MRI可多軸面成像，分辨率高，無放射性損害。⑸血清生化檢查：血清5～100B蛋白濃度即升高為HIE的早期診斷提供了一種一種新的方法5。血清及腦脊CK—BB（腦型肌酸磷激酶）活性增有助判斷病情輕重及預后。
總之，對于HIE的診斷，必須謹慎綜合上述條件。臨床上有明顯明確的可導致胎兒宮內缺氧缺血的異常產科病史，如臍帶繞頸，前置胎盤或胎盤上剝，孕婦有嚴重妊高癥、吸毒，先天性疾病。產程延長或有重度窒息，明顯宮內窘迫，胎頭吸引不服，產程中麻醉等，生后數小時出現神經癥狀，應考慮HIE的診斷。
參考文獻
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