鼻內(nèi)鏡治療非侵襲性真菌性上頜竇炎

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摘 要 目的：探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)在治療非侵襲性真菌性上頜竇炎的療效。方法：對58例非侵襲性真菌性上頜竇炎患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)、竇內(nèi)病變清除術(shù)，徹底清除鼻腔、鼻竇病灶，創(chuàng)造鼻竇寬敞的通氣和引流，沖洗鼻竇，并定期行鼻內(nèi)鏡檢查。結(jié)果：隨訪0.5～2年，治愈50例，復(fù)發(fā)8例。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療非侵襲性真菌性上頜竇炎的有效手段。

關(guān)鍵詞 鼻內(nèi)鏡 上頜竇炎 非侵襲性真菌

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.042

真菌性上頜竇炎是鼻科臨床常見的一種特異性感染性疾病，傳統(tǒng)治療方法為行上頜竇根治術(shù)。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療真菌性上頜竇炎治愈率高，創(chuàng)傷小。2005年1月～2010年1月采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療非侵襲性上頜竇炎患者58例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

2005年1月～2010年1月采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性上頜竇炎患者58例，男30例，女28例，年齡20～65歲，平均32歲；病程0.5～8年。臨床表現(xiàn)：單側(cè)鼻塞、流膿涕、血涕、涕中間有豆渣樣痂皮及惡臭伴頭痛。其中12例無臨床表現(xiàn)，行CT檢查時發(fā)現(xiàn)。查體：鼻腔黏膜慢性充血，下鼻甲肥大，中鼻甲水腫或息肉樣變，其中13例合并鼻息肉，19例合并鼻中隔高位偏曲。所有病例均行副鼻竇CT檢查，并均為單側(cè)發(fā)病。右側(cè)39例，左側(cè)19例。

手術(shù)方法：58例患者均行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，均在局麻下手術(shù)（鼻腔黏膜1%丁卡因表面麻醉，1%利多卡因蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉，鉤突浸潤麻醉）。局部解剖異常及病變處理：根據(jù)患者鼻腔局部解剖異常情況，進(jìn)行鼻中隔矯正19例，切除鼻息肉13例，中鼻甲外側(cè)部分切除18例。所有患者均切除鉤突及篩泡。擴(kuò)大上頜竇自然開口，在0°及70°鼻內(nèi)鏡下用彎頭吸引器吸除上頜竇內(nèi)分泌物及霉菌團(tuán)塊，用息肉鉗或黏膜鉗取盡竇腔內(nèi)霉菌團(tuán)塊及病變嚴(yán)重的黏膜，最后用生理鹽水反復(fù)沖洗竇腔，直至沖洗干凈。術(shù)中標(biāo)本全部分類送病理學(xué)檢查：曲霉菌42例，毛霉菌16例，黏膜呈慢性炎性改變。

術(shù)后處理：①術(shù)后24～48小時取出鼻腔及鼻竇內(nèi)膨脹止血海綿，用生理鹽水沖洗鼻腔，2次/日，出院后繼續(xù)沖洗約3周。②術(shù)后用窄普抗生素預(yù)防感染，靜脈用藥3天。③鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇換藥，術(shù)后1周行鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔痂皮，解除鼻腔黏連，保持鼻腔、上頜竇引流通暢。④術(shù)后隨診。術(shù)后1個月內(nèi)每周復(fù)查鼻內(nèi)鏡，6個月內(nèi)每個月1次鼻內(nèi)鏡檢查，半年后每3個月檢查1次，1年后半年檢查1次。

結(jié) 果

28例鼻內(nèi)鏡手術(shù)順利，隨診0.5～2年，50例治愈。3～8個月復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)病例見上頜竇內(nèi)有少量菌團(tuán)，再次行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)后隨診1年，無復(fù)發(fā)。

討 論

既往多認(rèn)為真菌性鼻竇炎主要發(fā)生于機(jī)體抵抗力下降、長期應(yīng)用抗生素和免疫抑制劑以及一些慢性代謝性、消耗性疾病如糖尿病、肺結(jié)核、白血病等或經(jīng)放療、化療的腫瘤患者，但也有許多研究報(bào)道真菌性鼻竇炎發(fā)生于無明顯全身性疾病患者。隨著影像學(xué)的進(jìn)步及鼻內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，近幾年真菌性鼻竇炎發(fā)病率有上升趨勢。真菌作為一種條件致病菌，當(dāng)局部環(huán)境為真菌繁殖提供有利條件時，特別是鼻腔鼻竇框架結(jié)構(gòu)尤其是竇口鼻道復(fù)合體的解剖異常，如鼻中隔高位偏曲、中鼻甲肥大、鉤突肥大、鼻息肉等引起鼻腔、鼻竇通氣引流障礙，竇腔內(nèi)形成缺氧、濕潤的微環(huán)境及分泌物潴留，有利于真菌繁殖，并隨著鼻部纖毛運(yùn)動功能喪失，病情進(jìn)一步加重。

上頜竇由于解剖特點(diǎn)，竇口位置高不易引流，上頜竇易感染成為必然。真菌性上頜竇炎分為侵襲性和非侵襲性。最常見為曲霉菌感染。臨床表現(xiàn)多見有鼻塞、流膿涕、鼻腔臭味。部分患者頭痛及面部麻木感。

診斷依據(jù)鼻竇CT檢查。CT特征：多發(fā)生于一側(cè)上頜竇，較少累及其他竇腔的不均勻密度增高影，內(nèi)有團(tuán)塊狀或線樣鈣化斑。部分上頜竇壁骨質(zhì)吸收、破壞或增生硬化，多見于內(nèi)側(cè)壁。

非侵襲性真菌性上頜竇炎診療原則是盡量擴(kuò)大上頜竇自然開口，徹底清除竇腔內(nèi)真菌團(tuán)塊及病變組織，建立足夠的通氣及長期引流通道，改變真菌賴以生存的微環(huán)境，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是最佳選擇。就上頜竇自然開口而言，只有下緣和后下緣是引流的正常途徑，術(shù)中需開放上頜竇自然開口時，可以擴(kuò)大前緣或后緣，應(yīng)避免損傷下緣。但如果術(shù)中不易清除上頜竇外下壁、內(nèi)下壁及底壁的病變時，可考慮聯(lián)合下鼻道開窗手術(shù)。

本組58例術(shù)中均未行下鼻道開窗已徹底清除竇腔內(nèi)病變組織，亦未損傷下緣，為上頜竇的引流創(chuàng)造條件。

術(shù)中用生理鹽水沖洗竇腔，既可沖出竇腔內(nèi)菌團(tuán)又增加竇腔內(nèi)有氧環(huán)境，同時行局部解剖異常的矯正，使上頜竇口通暢，抑制真菌生長?？拐婢幬镌诜乔忠u性真菌性鼻竇炎的確切療效并未得到證實(shí)，而其不良反應(yīng)對機(jī)體的損害遠(yuǎn)比鼻竇炎本身更加嚴(yán)重。所以，對非侵襲性真菌性鼻竇炎術(shù)后一般不需抗真菌治療。

參考文獻(xiàn)

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