宮腹腔鏡在異位節(jié)育環(huán)取出中的臨床應(yīng)用

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關(guān)鍵詞 節(jié)育環(huán) 異位 取出 宮腔鏡 腹腔鏡

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.082

節(jié)育環(huán)（IUD）異位是指節(jié)育環(huán)嵌頓于子宮肌層或穿透子宮壁進(jìn)入腹腔、闊韌帶者。IUD是作為一種有效的長(zhǎng)效避孕方式，其優(yōu)點(diǎn)在于安全、有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可逆的避孕工具，為我國(guó)育齡婦女的主要避孕措施，目前約有70%婦女選用IUD作為避孕方法¹。然而IUD可因不同原因?qū)е氯〕隼щy或不能通過(guò)正常取環(huán)方式取出。在異位IUD取出困難或不能通過(guò)正常取環(huán)方式取出時(shí)，應(yīng)用宮腔鏡、腹腔鏡或?qū)m腔鏡腹腔鏡聯(lián)合取出，可以減少損傷、恢復(fù)快。

IUD異位可發(fā)生于以下幾種情況及原因

宮腔偏大，環(huán)號(hào)偏小，子宮肌層運(yùn)動(dòng)時(shí)可使環(huán)下移。與術(shù)者責(zé)任心不強(qiáng)或技術(shù)水平低，未能掌握子宮位置、大小有關(guān)。

放置時(shí)子宮穿孔，IUD直接放入腹腔。與術(shù)者未能掌握子宮位置、大小或子宮肌層組織薄弱，以致放環(huán)時(shí)方向錯(cuò)誤或用力過(guò)猛，將環(huán)送入腹腔。

環(huán)號(hào)偏大，當(dāng)子宮肌層運(yùn)動(dòng)時(shí)，其可能會(huì)損傷子宮內(nèi)膜和肌層，久之而發(fā)生穿孔，逸出宮腔。

人工流產(chǎn)或上環(huán)時(shí)損傷子宮壁、IUD的某個(gè)尖端部位長(zhǎng)期壓迫子宮肌壁，繼發(fā)子宮穿孔而逸出宮腔甚至插入附近臟器內(nèi)。

放環(huán)后子宮腔內(nèi)生長(zhǎng)出異常組織或絕經(jīng)后子宮萎縮，使IUD嵌入組織中。

IUD取出時(shí)部分組織殘留宮腔內(nèi)或子宮肌層。

IUD異位的時(shí)候，有的可能什么癥狀也沒有，有的可能會(huì)出現(xiàn)下腹脹痛，腰酸，或少量陰道出血，IUD可能失去避孕效果。遇到這些情況時(shí)需要取出IUD，在異位IUD取出困難或不能通過(guò)正常取環(huán)方式取出時(shí)，如果經(jīng)腹取出，對(duì)患者損傷較大。如果應(yīng)用宮腔鏡、腹腔鏡或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合取出，則能減少損傷。

IUD異位的診斷方法

放置IUD后，應(yīng)作定期檢查，以了解IUD有否變位及其不良反應(yīng)。因此對(duì)常用的各種IUD的結(jié)構(gòu)和形態(tài)以及在宮腔內(nèi)的正確位置應(yīng)有所了解。隨訪中遇有取器困難或絕經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)的婦女，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，且選擇可靠的診治方法，作好處理的準(zhǔn)備。

B超檢查：對(duì)放置IUD時(shí)有困難或放置后有下腹痛者，應(yīng)作超聲檢查，以判斷IUD的位置是否正常和有無(wú)穿孔、異位。對(duì)于常規(guī)取器困難或失敗者，術(shù)前應(yīng)作B超檢查，排除有無(wú)IUD脫落或初步定位；檢視IUD有無(wú)嵌頓在肌層，屬于部分嵌頓還是全嵌頓，嵌頓在子宮壁哪一部位；以及子宮壁和宮腔內(nèi)有無(wú)子宮肌瘤，如有肌瘤，應(yīng)測(cè)量IUD與肌瘤關(guān)系。

X線檢查：X線盆腔平片檢查，必要時(shí)子宮碘油造影（HSG）。X線檢查范圍不限于盆腔中，可攝取盆腹腔部X線平片或透視（后者少用，因無(wú)憑證）。此法只能提示IUD是否存在于盆腹腔中，有時(shí)IUD顯影不清，故難以精確定位，更不能作為異位嵌頓的監(jiān)測(cè)手段。若X線檢查發(fā)現(xiàn)IUD位置過(guò)高、過(guò)低、偏離、變形，應(yīng)進(jìn)一步檢查。行腹盆腔X線平片檢查的好處，在于能發(fā)現(xiàn)在體內(nèi)遠(yuǎn)離子宮的游離IUD。

宮腔鏡檢查：可直視IUD是否在宮腔中有變形或嵌頓，宮腔鏡檢查確實(shí)是可靠的方法。但僅用于診斷遠(yuǎn)不如B超簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，最好先在陰道B超檢查明確后，需經(jīng)宮腔鏡協(xié)助取出者，再用宮腔鏡進(jìn)行手術(shù)。

CT及磁共振成像（MRI）：CT、MRI是較新的診斷手段，對(duì)遠(yuǎn)離子宮的異位IUD檢出有幫助。

異位IUD的取出方法

宮腔鏡結(jié)合腹部B超監(jiān)視下取器：①經(jīng)宮腔鏡直視檢查定位后，退出宮腔鏡，再用宮內(nèi)取物鉗鉗夾，如遇嵌頓緊的金屬IUD，先輕拉旋轉(zhuǎn)，直到IUD拉到宮頸外口，再予以剪斷抽取。②經(jīng)宮腔鏡直視下通過(guò)操作孔道插入異物鉗取器。經(jīng)插入宮腔鏡進(jìn)行充分觀察，如見IUD在宮腔內(nèi)變形，扭曲、倒轉(zhuǎn)、嵌入子宮肌壁，嵌露部分極小，難于鉗取；或出現(xiàn)子宮黏膜下小肌瘤，金屬單環(huán)恰套于黏膜下子宮肌瘤基底部，而致取器失敗。皆可在宮腔鏡直視下插入宮腔鏡異物鉗予以試取。對(duì)于后者宮腔鏡窺視確診后予以異物鉗夾住圓環(huán)下緣拉，剪斷后取出，然后電切除小肌瘤。偶而有因?qū)m腔粘連包裹，或埋入肌層阻礙IUD取出者，必要時(shí)需用微型剪剪斷粘連或內(nèi)膜淺肌層后再予取出；若疑有IUD嵌入子宮壁較深，應(yīng)在腹腔鏡監(jiān)視下，經(jīng)宮腔鏡試取為安全。取出的IUD其殘片無(wú)論完整否，術(shù)后均應(yīng)B超或盆腔X線平片檢查，以證實(shí)已無(wú)IUD殘留。③IUD斷段完全嵌入淺肌層者，術(shù)前應(yīng)經(jīng)B超檢查仔細(xì)定位，以確定斷段位置和距宮腔的最短距離，然后在腹部B超監(jiān)視下，經(jīng)宮腔鏡用剪刀剪開淺肌層，暴露IUD段并予以取出。

經(jīng)腹腔鏡取出：腹腔鏡術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。經(jīng)臨床各種檢查，如B超、X線、宮腔鏡檢查，診斷為IUD部分或完全性子宮外異位，通常在手術(shù)性腹腔鏡監(jiān)導(dǎo)下，經(jīng)操作孔道或恥骨上區(qū)第二穿刺孔道插入異物鉗，以?shī)A持游離于盆腔、腹腔內(nèi)的IUD，并將其取出體外。一般異位于子宮外的惰性IUD，如不銹鋼金屬單環(huán)等，往往周圍粘連較少，腹腔鏡定位系統(tǒng)和試取多能成功；而含銅IUD若有部分子宮外異位，或異位于盆腹腔，往往激惹周圍組織，引起“炎癥反應(yīng)”，而形成粘連包裹。如術(shù)者技術(shù)嫻熟，富有經(jīng)驗(yàn)，并有足夠的器械設(shè)備條件，可先分離IUD周圍粘連使其游離，然后再以異物鉗取出。疑有IUD嵌入腸管可能者，術(shù)前應(yīng)作充分的腸道準(zhǔn)備，若技術(shù)和條件允許仍可在腹腔鏡下試取，腸管傷口應(yīng)仔細(xì)修補(bǔ)。對(duì)于不適宜或估計(jì)難以經(jīng)腹腔鏡下取出者，應(yīng)當(dāng)毫不猶豫地改用剖腹手術(shù)處理。

經(jīng)腹腔鏡監(jiān)視宮腔鏡下取環(huán)：若疑有IUD嵌入子宮壁較深，應(yīng)在腹腔鏡監(jiān)視下，經(jīng)宮腔鏡試取為安全。取出的IUD其殘片無(wú)論完整否，術(shù)后均應(yīng)B超或盆腔X線平片檢查，以證實(shí)已無(wú)IUD殘留。