嚴重腹部創傷損傷控制性手術治療效果分析

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摘 要 目的：探討損傷控制性手術在嚴重腹部創傷治療中的應用效果。方法：收治嚴重腹部創傷患者40例，采用損傷控制性手術治療，回顧性分析其臨床資料。結果：本次研究的40例患者中，治愈36例（90%），行再次手術后，發生胰瘺、腸瘺各1例，肝膿腫2例。死亡4例，分別死于術后合并多臟器功能障礙縮合征、急性呼吸窘迫綜合征及嚴重顱腦損傷。結論：損傷控制性手術與微創外科發展的整體趨勢符合，使機械、社會、心理、生理及精神方面的創傷量總和減少，最大限度的維護患者的利益，臨床效果滿意，明顯改善了患者的生活質量。

關鍵詞 嚴重腹部創傷 損傷控制性手術 效果觀察

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.091

近年來，經濟的飛速發展使社會活動漸多元化，交通運輸業及工業不斷發達，高能量損傷增多，嚴重腹部創傷發生率呈上升趨勢，病情危重，采用有效的措施積極主動治療是改善預后的關鍵¹。2011年3月～2012年3月收治嚴重腹部創傷患者40例，采用損傷控制性手術治療，回顧性分析其臨床資料，現將結果總結報告如下。

資料與方法

本組患者40例，男29例，女11例，年齡18～62歲，平均32.3±5.3歲。術前均行急診床旁超聲檢查和腹腔穿刺檢查確診。開放性損傷19例，閉合性損傷21例；致傷原因：擠壓傷2例，交通意外傷22例，刀刺傷6例，墜落傷4例，其他6例。單個臟器損傷15例，2個或以上臟器損傷25例。創傷距手術時間平均2.7±0.9小時。

方法：應用損傷控制術公認的標準化處理原則，將治療全程按3個階段進行劃分。首次手術為第1階段，即采用最簡單的措施立即實施開腹探查操作，對污染和出血進行控制；IUC繼續復蘇為第2階段，對血液動力學的穩定性最大程度的給予維持，對凝血功能障礙給予糾正，恢復中心體溫，并對損傷情況進一步明確觀察，行必要的呼吸支持；確定性手術為第3階段，即恢復生理狀況后，對腹腔內胃腸道的連續性及臟器的損傷應用再次手術的方式修復，通常情況下，確定性手術需在首次完成手術的72小時內開展完成。

結 果

本次研究的40例患者中，治愈36例（90%），行再次手術后，發生胰瘺、腸瘺各1例，肝膿腫2例。死亡4例，分別死于術后合并多臟器功能障礙縮合征、急性呼吸窘迫綜合征及嚴重顱腦損傷。

討 論

臨床外科處理方法中，損傷控制性手術為一種程序或流程，對整體觀念較為重視，其觀點為救治多發傷和嚴重創傷的關鍵并不只依賴解剖關系在手術治療中恢復，而取決于快速全面糾正嚴重內環境紊亂，外科手術不是治療的終結，只屬復蘇過程中的一個環節。臨床應用損傷控制性手術，在嚴重創傷尤其是多發傷合并的患者中獲得了理想效果，被引起廣泛關注²。損傷控制性手術的理想基礎為，患者在發生創傷特別是嚴重多發傷有休克癥狀并發后，引起機體代謝功能失調，生理功能嚴重紊亂，機體為生理極限狀態，患者出現酸中毒、凝血功能和低體溫，創傷并不是起始原因，而是機體內血液動力學、細胞、分子的平衡失調所致，造成進行性代謝功能衰竭，最終導致患者死亡。

患者生命處于極限狀態，凝血功能障礙、酸中毒、低體溫間存在惡性循環，無法開展確定性的長時間手術。故為使惡性循環打破，即研究形成了系統的治療手段損傷性控制手術，其以對患者的最基本生命狀態采用各種暫時性措施進行維持，對各種代謝紊亂通過復蘇的方式糾正，使患者對確定性手術耐受的能力提高，最后采用單次或分次的確定性手術對患者的創傷進行救治。

在損傷控制性手術實施的過程中，首先需對出血行嚴格控制，最簡單有效的方法如加壓包扎止血及填塞止血等，在搶救中發揮了明顯的作用。再對感染行有效、快速的控制，贏得ICU復蘇的時間，簡易關閉腹腔，行ICU復蘇，使循環保持穩定，對生理功能紊亂加以糾正，以改善心臟功能。重點措施包括糾正凝血功能障礙及酸中毒、復溫、機械通氣、液體復蘇等。需在患者轉入ICU后，對生命體征行密切觀察，對大失血造成的通氣障礙和血液動力學紊亂進行糾正，使代謝性酸中毒、凝血功能障礙、體溫得到最大程度的恢復。同時加強與ICU醫師的溝通，協助制定救治方案，對患者再次體檢，全面明確損傷情況，防止漏診事件發生。最后行再次確定性手術治療，通常在初期手術72小時內完成。操作目的為對忽略的較次要創傷進行探查，將填塞物祛除，重新的初期手術留下的問題進行處理，對腹腔行規范關閉，需依據患者的病情決定再次手術的時間。再次手術過程中，若填塞物祛除后有繼發性出血發生，仍有明顯的內臟腫脹，或有不可控制的消化道瘺，腸管發生擴張但未恢復腸蠕動，仍需繼續應用損傷控制性手術進行治療。

綜上所述，損傷控制性手術與微創外科發展的整體趨勢符合，使機械、社會、心理、生理及精神方面的創傷量總和減少，最大限度的維護患者的利益，臨床效果滿意，明顯改善了患者的生活質量。

參考文獻

1 黃廣建，張延齡.損傷控制在腹部外傷中的應用[J].腹部外科，2006，19（4）：198—200.

2 王一鏜.嚴重創傷救治的策略—損傷控制性手術[J].中華創傷雜志，2005，21（1）：32—35.