腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)的手術(shù)配合

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子宮切除是常見的手術(shù)，近年來(lái)腹腔鏡下手術(shù)在婦科發(fā)展迅速。而腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除（簡(jiǎn)稱LAVH）具有損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后無(wú)切口疼痛、并發(fā)癥少、無(wú)腹壁瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，使許多患者免去了開腹手術(shù)¹。

適應(yīng)證：子宮肌瘤、子宮腺肌瘤、子宮內(nèi)膜不典型增生、子宮脫垂需要切除子宮等。

LAVH病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：婦科檢查子宮大小12～18孕周，子宮體寬度<16孕周，子宮活動(dòng)且無(wú)盆腔粘連，無(wú)附件疾患及惡性生殖道腫瘤。

方法：采用全身麻醉，膀胱截石位，常規(guī)打3個(gè)孔，臍孔下緣安放10mm套管針，下腹部左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)放置5mm套管針。

術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前訪視：由于該手術(shù)切除了一個(gè)女性特有的器官，患者擔(dān)心術(shù)后會(huì)內(nèi)分泌失調(diào)、影響夫妻生活，因此都會(huì)有不同程度的情緒緊張，焦慮恐懼等心理。術(shù)前1天巡回護(hù)士應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)講解相關(guān)知識(shí)，介紹手術(shù)室的環(huán)境、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中體位的配合，手術(shù)的可靠性，以及此術(shù)式與經(jīng)腹全子宮切除手術(shù)相比的優(yōu)點(diǎn)，簡(jiǎn)單介紹麻醉方式，耐心解釋患者提出的疑慮，建立良好的護(hù)患關(guān)系。使患者解除心理障礙，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。此外還應(yīng)了解患者的各項(xiàng)化驗(yàn)檢 查結(jié)果，如：血常規(guī)，肝腎功能，凝血四項(xiàng)，全胸片，B超等。

一般器械準(zhǔn)備：常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械和陰式子宮切除器械。

儀器準(zhǔn)備：腹腔鏡高清晰度攝像監(jiān)視系統(tǒng)、冷光源系統(tǒng)、CO2氣腹系統(tǒng)、單雙極電凝器、沖洗吸引裝置。

腹腔鏡器械準(zhǔn)備：30°腹腔鏡鏡頭，10mm Trocar 2個(gè)、5mm Trocar 2個(gè)、5mm轉(zhuǎn)換器、氣腹針、分離鉗、雙極電凝鉗、單極電鉤、剪刀、爪鉗、吸引器。

術(shù)中配合

巡回護(hù)士配合：①手術(shù)開始前應(yīng)將腹腔鏡儀器推至手術(shù)間，置于床尾右側(cè)，正確連接各種儀器電源，檢查各系統(tǒng)的功能狀態(tài)是否完好，腹腔壓力設(shè)定為11～15mmHg，開啟各種儀器使其處于備用狀態(tài)。患者進(jìn)入手術(shù)室后核對(duì)患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)名稱等，并了解其心理狀態(tài)，緩解患者的恐懼緊張情緒，使其積極配合手術(shù)。②安置體位：患者取膀胱截石位，為便于觀察及保證輸液順利進(jìn)行，選擇患者上肢建立靜脈通道。上肢外展時(shí)≤90°，用約束帶固定在有軟墊的托手板上，以免造成臂叢神經(jīng)損傷。麻醉完成后患者取膀胱截石位，頭低臀高（此體位有利于腸管滑向上腹部，使子宮附件視野清晰，便于手術(shù)操作）必要時(shí)臀下還可放入海綿墊，這樣更有利于手術(shù)操作。支腿架不宜過(guò)高，膝關(guān)節(jié)彎曲度90°～100°，注意腘窩處放海綿墊，兩腿不宜過(guò)度分開，一般≤60°，以免腓總神經(jīng)受壓，骶及髂關(guān)節(jié)周圍的韌帶和肌肉受損。放置電極板于肌肉豐富平坦的部位，如臀部、大腿等處，且與皮膚充分接觸。患者的任何一處皮膚不能直接接觸手術(shù)床及其他金屬物品，以防燙傷甚至危及生命。③手術(shù)部位消毒完畢，無(wú)菌布單鋪放好后，手術(shù)準(zhǔn)備開始，開啟腹腔鏡儀器，CO2氣腹機(jī)先用啟動(dòng)慢充鍵，等CO2氣體緩慢進(jìn)入一定量，且患者也無(wú)特殊反應(yīng)，再啟用快充鍵，手術(shù)中隨時(shí)觀察儀器的運(yùn)行狀況。④術(shù)畢，巡回護(hù)士依次關(guān)掉各電源，整理儀器，安置患者體位，避免快速放置下肢，應(yīng)先緩慢放下一側(cè)下肢，過(guò)一會(huì)再放下另一側(cè)下肢，預(yù)防截石位體位改變時(shí)發(fā)生的嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，及時(shí)蓋好被子，注意保暖。

洗手護(hù)士配合：腹腔鏡輔助下陰式子宮切除手術(shù)時(shí)，腹部和會(huì)陰分開進(jìn)行，操作時(shí)器械應(yīng)分別放置，做好隔離。①洗手護(hù)士上臺(tái)后，整理器械臺(tái)，檢查器械是否完好齊全。協(xié)助醫(yī)生鋪無(wú)菌布單，在會(huì)陰部敷料外黏貼45×45貼膜，防止污染切口。醫(yī)生放置舉宮器，便于子宮移動(dòng)，并將腔鏡的各管道妥善固定在無(wú)菌布單上。②放置Trocar，建立人工氣腹：協(xié)助醫(yī)生在臍輪下做10mm切口，用2把布巾鉗從臍兩側(cè)提起，遞氣腹針穿刺，連接氣腹管，腹腔內(nèi)充入CO2氣體，拔出氣腹針后，遞10mm Trocar，穿刺成功后接氣腹管，置入鏡頭依次觀察附件、盆腔等。協(xié)助醫(yī)生在又下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處各放置5mm Trocar、10mm Trocar。③處理子宮周圍韌帶：遞分離鉗，暴露子宮及附件，血管結(jié)扎速切斷兩側(cè)圓韌帶，卵巢固有韌帶及輸卵管間質(zhì)部，剪開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱，游離子宮至峽部水平，電凝兩側(cè)子宮血管。洗手護(hù)士要及時(shí)用濕紗布清除鉗頭上的炭化組織及血跡，以免影響電凝功能，確保器械應(yīng)用的效果。暫停鏡下操作，停止充氣。④經(jīng)陰道做子宮切除：洗手護(hù)士遞角針7號(hào)絲線將小陰唇固定在無(wú)菌敷料單上，取出舉宮器，消毒陰道穹隆、宮頸，陰道拉鉤暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸上下唇，黏膜下注射生理鹽水100ml+腎上腺素0.3ml，分離陰道黏膜，用血管結(jié)扎速切斷兩側(cè)宮頸韌帶及主韌帶。子宮各韌帶及周圍組織離斷后自陰道取出子宮。清理陰道殘端，查無(wú)出血后遞2—0微喬可吸收線自陰道側(cè)壁連續(xù)縫合陰道前后壁及前后腹膜，放置乳膠引流管，并接引流袋，以碘仿紗條填塞陰道。洗手護(hù)士遞碘伏紗球消毒尿道口及外陰，給患者留置尿管，拆除外陰固定絲線。⑤再次腹腔充氣，術(shù)者更換手術(shù)衣、手套，內(nèi)鏡下觀察各創(chuàng)面、斷端有無(wú)出血。清理后生理鹽水沖洗盆腹腔，放余氣，穿刺孔用4號(hào)絲線縫合，縫合后貼創(chuàng)可貼。

討 論

LAVH手術(shù)將腹腔鏡與陰式手術(shù)的優(yōu)勢(shì)集于一體，既避免了開腹手術(shù)腹部留瘢痕、術(shù)后恢復(fù)慢，又避免了陰式手術(shù)不便探查盆腹腔，分離粘連、處理附件等缺點(diǎn)⁴。但開展此手術(shù)不但需要有熟練的腔鏡操作技術(shù)，而且要有陰式手術(shù)的基本技術(shù)，還要手術(shù)室護(hù)士熟練的配合技術(shù)。巡回護(hù)士和洗手護(hù)士要具備一定的解剖知識(shí)和熟練的配合技術(shù)，要熟悉手術(shù)的基本步驟，熟悉器械的性能及使用方法。用物準(zhǔn)備到位，及時(shí)提供手術(shù)器械，避免因器械準(zhǔn)備不足而延誤手術(shù)時(shí)間。