上食管異位胃黏膜19例內鏡分析

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摘 要 目的：探討上食管異位胃黏膜的內鏡、病理、臨床特征，以及與Barrett食管的鑒別，以提高對該病的認識。方法：通過對臨床資料進行回顧性分析，在胃鏡檢查過程中，退鏡至食管入口上食管括約肌處時，進行仔細觀察，以了解上食管異位胃黏膜的發生情況，從異常食管黏膜取活檢。結果：6011例胃鏡檢查患者中發現19例上食管異位胃黏膜，發生率032%，平均年齡475歲，病灶大小約05～20cm，其中單病灶12例，2個病灶5例，3個病灶2例；部分患者無任何癥狀，部分患者可出現一些食管癥狀或食管外癥狀。結論：由于上食管異位胃黏膜發病率低，加之位置特殊，在胃鏡檢查中很容易被內鏡醫師漏診，確診依賴于胃鏡活檢及病理。

關鍵詞 食管 異位胃黏膜 內鏡

Abstract Objective：To investigate the endoscopic，pathological and clinical characteristics of heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus（HGMUE），and compare with Barrett，s esophagus.In order to increasing recognize of HGMUE.Methods：A prospective study was made among a total of 6011 consecutive patients undergoing gastroscopy examined.Special care was taken in the upper esophageal sphincter area to make sure whether the area was HGMUE during withdrawal of the endoscope.Biopsy specimens from aberrant mucosa were obtained.Results：HGMUE was found in 19 patients of 6011，with a prevalence of 0.32%，With an average age of 47.5.Patch size ranged between 0.5 and 2.0cm，appeared as a single patch in 12 patients，as twin patches in 5 patients，and as three patch in 2 patients.Some patients with extra gastrointestinal symptoms，some of them are asymptions，others are accompanied with esophagus sympotions.Conclusions：HGMUE has low incidence，associate with special location in the esophagus，which has been overlooked by endoscopists.Diagnosis depend on biopsy and pathology.

Key Words esophagus；heterotopic gastric mucosa；Endoscopic

上食管異位胃黏膜（HGMUE）是指胃黏膜異位在食管上段，引起相應臨床癥狀的一種疾病，由于它多發生于頸段食管，主要位于食管入口梨狀窩的部位或上食管括約肌下方，故又稱食管入口斑（inlet patch）¹，是一種先天性胚胎殘留病變。如對該病變認識不足，易被漏診或誤診為其他疾病。2009年月4月～2010年4月收治HGMUE患者19例，報告如下。

資料與方法

行胃鏡檢查患者6011例，其中發現上食管異位胃黏膜患者19例，發現率032%。19患者中，男11例，女8例；年齡21～67歲，平均475歲。癥狀以中上腹不適或疼痛12例，燒心、胸骨后疼痛3例，反酸1例，咽喉部不適、異物感1例，健康體檢2例，病程2天～10余年。

胃鏡檢查：所有病例均為退鏡至食管入口上括約肌下方約距門齒17～20cm發現與正常粉白色食管黏膜完全不同的桔紅色片狀或條索狀黏膜病灶，多沿食管長軸分布，大小05～20cm（用張開的活檢鉗估計病灶大小）；18例病灶表面平坦，1例病灶表面粗糙呈細顆粒狀；單發病灶12例（632%），雙病灶5例（263%），三病灶2例（105%），位于后壁病灶13處，前壁9處，而側壁6處。

病理檢查：19例中有14例行病理檢查，2例拒絕行活檢，3例因鏡身退至食管上括約肌下方處因嘔吐反應劇烈，不配合故未取得活檢。由于此5例有典型的病變特點，仍包括在該組病例內。病理檢查見柱狀上皮，其下方有腺體組織。3例見淋巴細胞等慢性炎癥改變，未見異型增生。

討 論

上食管異位胃黏膜（HGMUE）是一種少見的先天性胚胎殘余病變，可發生在消化管或內胚層分化形成的器官。它不僅見于食管，也見于消化道的其他部位，如口腔、十二指腸、小腸Meckel憩室、膽囊、直腸等，但以食管多見²。目前，本病病因尚未完全明確，大多數學者認為是一種先天發育異常，在胚芽長40cm時，食管表面被纖毛柱狀上皮覆蓋，在胎兒長130cm時，食管中段被復層鱗狀上皮替換，并逐漸向食管兩端移行，以致完全替換原先的柱狀上皮，如果此替換過程不完全則可造成胚胎性胃黏膜殘留于食管³。

HGMUE的絕大多數患者缺乏臨床癥狀，多因中上腹不適或疼痛在行胃鏡檢查時發現，但由于上段食管異位的胃黏膜分泌胃酸，少數患者則出現燒心、反酸、胸骨后疼痛等食管或上食管的癥狀，并且癥狀的出現與病灶的大小有關，這可能與異位的胃黏膜面積大，分泌更多的胃酸所致⁴，國內外大量文獻已證實。但很少部分患者除食管或上食管癥狀外，還出現聲嘶、咽喉部不適、慢性咳嗽等食管外癥狀，這與HGMUE的食管動力障礙有關，在頸段食管產生的酸引起咽喉反流在其發病機制中起作用⁵。Korkut E等行食管動力研究及24小時pH值測定表明在部分HGMUE患者有食管動力障礙和酸反流事件發生。這些異常可能是導致HGMUE患者癥狀的原因⁶。極少部分有癥狀的HGMUE患者還可出現形態學的改變，如食管狹窄、隔膜、食管氣管瘺、由異型增生引起的惡性轉變等⁷。

內鏡檢查是診斷本病的主要手段。病灶均位于食管上段，食管入口梨狀窩的部位或其下方的上食管括約肌下方，距門齒約16～21cm，為橙紅色或深紅色并與周邊粉白色食管黏膜分界清楚的圓形、橢圓形及不規則的紅色黏膜斑，表面呈光滑平坦型或粗糙型，以光滑平坦型多見，本組除1例為粗糙型外，其余均為平坦型。病灶可單發或多發，多發者達3～4處病變。對于病灶的診斷關鍵在于提高內鏡醫師對本病的認識。因異位胃黏膜位于食管上括約肌的下方，該處食管上段括約肌的反復收縮或處于關閉狀態，若操作者對該病的認識不足，退鏡至食管上段時拔鏡過快，檢查時胃鏡退至該部位時患者耐受性差以至不能很好配合等原因而使該病變不易被發現，因此報道的檢出率偏低。國外報道的內鏡陽性率11%～10%⁸。而本組檢出率僅032%，在進鏡時均未發現，而是在胃鏡退至頸段食管時發現，且絕大多數為近半年來發現。隨著對該病變認識的增加，加之操作者的經驗、警惕性、技術在不斷提高有關，從而特別注意對該部位的觀察，因而近來診斷率不斷增加。在退鏡至食管上括約肌部位時不要急于拔鏡，應利用患者嘔吐致食管第一狹窄處張開的瞬間仔細觀察食管各壁，當發現時，在此處準確鉗取組織送病理檢查，病理檢查如發現有柱狀上皮即可確診。但由于普通胃鏡退至該部位時患者反應大，加之患者不配合，因此準確鉗取組織困難，該組中有3例便為此狀況。隨著無痛胃鏡的普及，患者在麻醉狀態下無惡心、嘔吐表現，該本病活檢準確率明顯提高。

上食管異位胃黏膜（HGMUE）與Barrett食管（BE）均為食管的鱗狀上皮被柱狀上皮所取代的結果，但上食管異位胃黏膜為胚胎遺留造成的一種先天性病變，它終生存在，一般不退化或被鱗狀上皮所覆蓋，而Barrett食管的病因雖然尚未完全清楚，但認為是后天獲得的，與胃食管反流疾病（GERD）有明確的相關性，是胃酸—胃蛋白酶、膽汁、胰液的侵蝕發生食管的化學性炎癥性改變，食管的鱗狀上皮對胃酸和膽汁、胰液的耐受性差，胃的柱狀上皮對這些反流物耐受性強，柱狀上皮逐漸向上再生，蔓延達食管下段，取代了原有的復層鱗狀上皮⁹，是GERD的并發癥；在部位上，兩種病變分別位于食管兩側，其中上食管異位胃黏膜位于食管上括約肌下方，而Barrett食管位于食管下括約肌上方；在組織學上，Barrett食管組織學主要為一種特殊的，含有杯狀細胞和絨毛結構的不完全腸上皮化生型，少部分為交界型（賁門型）及含有主細胞及壁細胞的胃底型¹⁰。與食管腺癌的關系密切，屬于癌變病變，而食管異位胃黏膜絕大多數為胃底型，合并異型增生及發生癌變率極低，相對于Barrett食管而言，不屬于癌前病變或狀態；在治療上，Barrett食管必須使用PPI治療及長程維持治療，而上食管異位胃黏膜無需特殊治療，除非患者有明顯的食管或食管外癥狀，則給予抑酸及促動力治療，氬氣刀凝固術能改善患者咽喉部癔球癥癥狀，這種治療方法可作為這類患者新的治療方法¹¹，狹窄者行擴張治療，低度異型增生需內鏡監測，而高度異型增生和腺癌則需行相應處理。

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