全麻拔管后意外與麻醉并發(fā)癥探討

2000～2011年實施氣管內(nèi)插管全麻約4000例，其中5例在手術結(jié)束拔管后出現(xiàn)意外，并危及患者生命。今報告此5例患者拔管后意外并發(fā)癥，并對其過程、發(fā)生機理、治療措施等問題進行探討，吸取經(jīng)驗教訓，提早預防，避免今后再發(fā)生。

病歷資料

例1：患者，男，50歲，87kg，身高178cm。擬定在全麻下行頸前路內(nèi)固定術。既往有“過敏性鼻炎、慢性咽喉炎、右聲帶麻痹、基底動脈硬化、鼻中隔偏曲”病史。2009年12月行鼻中隔偏曲矯正術，同月行頸前路椎體開槽減壓鈦籠植骨帶鎖鈦板內(nèi)固定術。胸片示雙肺未見明顯異常，ECG示竇性心動過速合并T波改變，血常規(guī)、血液生化檢查大致正常。患者入室，HR 101次/分，RR 18次/分，BP 118/78mmHg，SPO2 95%，經(jīng)吸氧后SPO2上升至99%。麻醉前靜注阿托品05mg，地塞米松10mg。麻醉誘導用藥依次為咪達唑侖4mg，芬太尼02mg，維庫溴銨8mg，異丙酚90mg，誘導平穩(wěn)，插管較順利，插入85號鋼絲氣管導管。術中間斷靜注芬太尼、維庫溴銨，持續(xù)泵入異丙酚維持麻醉。手術歷時2小時50分，術中芬太尼用量08mg，維庫溴銨20mg，異丙酚1200mg，出血約450ml，輸液2000ml。手術開始，BP上升，加深麻醉靜注烏拉地爾控制，烏拉地爾總量125mg，BP控制在150/85mmHg左右，HR 95次/分左右。術畢患者自主呼吸恢復，呼之有應，躁動不安，明顯不耐管，BP上升至210/110mmHg，HR 150次/分，硝酸甘油250μg靜注，BP、HR下降不明顯，迅速拔管，托下頜吸氧，BP降至180/100mmHg，HR 140次/分，繼而又上升至210/119mmHg，患者吸氣明顯費力，胸廓起伏小，聽診呼吸音弱，SPO2 92%，迅速托下頜手控呼吸，艾司洛爾50mg靜注2次，硝酸甘油250μg多次，BP、HR下降不明顯，SPO2最高達95%，此時患者大汗，呼之無應，拔管后25分鐘靜注芬太尼02mg，維庫溴銨6mg，直視下迅速插入氣管導管（可見喉頭輕度水腫），控制呼吸，此時BP降至118/80mmHg，HR 102次/分，SPO2 99%，靜注地塞米松10mg，約40分鐘后，患者自主呼吸恢復，HR不斷增快，靜注曲馬多100mg，間斷靜注異丙酚多次，艾司洛爾多次靜注，HR控制在140次/分以下，近2小時后患者呼之有應，握拳有力，自主呼吸可，HR不斷增快，高至160次/分，新斯的明1mg靜注2次，氨茶堿0125入液靜滴，再次拔管，拔管后BP上升至190/100 mmHg，HR上升155次/分，SPO2 95%，靜注艾司洛爾50mg 2次，硝酸甘油250μg 2次，同時患者側(cè)身躺在推車上且上半身抬高，BP、HR緩慢下降，HR降至100/70mmHg，HR 120次/分，吸氧觀察1小時20分鐘，患者完全清醒，脫氧SPO2維持在90%，通知科室備好氣管切開包，于23：45護送回科室監(jiān)護。術后第1天隨訪患者咽喉部不適，聲音嘶啞，生命體征正常，抗炎、霧化吸入對癥處理，聲嘶有所改善，患者于術后12天出院。

例2：患者，女，57歲，53kg，在靜脈復合氣管插管全麻下行鼻竇手術。胸片示雙肺紋理略增多，ECG示竇律并T波改變，生化檢查基本正常。麻醉誘導用藥依次為咪達唑侖4mg，芬太尼015mg，阿曲庫胺35mg，異丙酚100mg，誘導平穩(wěn)，插管順利。手術開始靜注芬太尼015mg，阿曲庫胺15mg，術中持續(xù)泵入丙泊酚維持麻醉。手術時間45分，術中共用芬太尼03mg，阿曲庫胺50mg，整個手術過程患者生命體征平穩(wěn)。手術順利，術中出血5ml，輸液700ml術畢意識恢復，呼之睜眼。Sp02 98%，吸痰拔管，拔管后患者能說出自己的名字，10分鐘后送回病房。回病房約半小時護士發(fā)現(xiàn)患者意識消失，唇發(fā)紺，呼吸心跳停止，立即急救插管實施心肺復蘇，通過藥物支持血壓心率，帶管送ICU。入ICU診斷為缺氧性腦病，2天后患者高熱不退。搶救無效死于肺性腦病。

例3：患者，男，68歲，在全麻下行胃癌根治術，術前有慢性支氣管炎12年，冠心病5年。胸片示雙肺紋理略增多，ECG示竇性心律，HR 65次/分，生化檢查基本正常。采用快速誘導插管靜脈復合麻醉，術中循環(huán)穩(wěn)定，手術順利，術畢符合拔管條件：吸痰后予以拔管。拔管后患者煩躁不安，呼吸困難，SpO2 80%，兩肺廣泛哮音。立即托下頜面罩供氧，氨茶堿025g，地塞米松10mg，芬太尼20μg，丙泊酚50mg靜注。20分鐘后患者安靜，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，吸氧SpO2 99%，脫氧15分鐘SpO2 96%，送回病房。

例4：患者，男，73歲，90kg，擬定在靜脈復合氣管插管全麻下行腔鏡下右腎囊腫去頂減壓術和前列腺電切術。既往有高血壓病史3年，糖尿病病史5年，冠心病病史5年，慢支3年，術前血壓、血糖控制可，胸片未見明顯異常，ECG示左前分支傳導阻滯和ST—T改變。心臟彩超結(jié)果：靜息狀態(tài)下心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見明顯異常，生化示：CK 187U/L，CKMB 122U/L，血常規(guī)、血凝正常，快誘導插管，誘導平穩(wěn)，插管順利，術中生命體征平穩(wěn)，手術順利，出血80ml。術畢患者自主呼吸恢復，呼之睜眼，吸氧SpO2 98%，吸痰后拔管，此時SpO2迅速下降，降至70%，患者呼吸困難，聽診雙肺呼吸音，左肺呼吸音清，右肺未聞及呼吸音。快誘導迅速再次插管。此時考慮術中可能損傷胸膜致右側(cè)氣胸，帶管送ICU并急行胸腔閉式引流，引出大量氣體及少量鮮紅色血性液。SpO2 92%（呼吸機輔助呼吸）。次日中午，拔出氣管導管，患者呼吸平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回泌尿外科。術后兩天患者咳嗽胸引管無氣體溢出，拔出胸引管。1周后出院。

例5：患者，女，53歲，43kg，擬定在靜脈復合氣管插管全麻下行剖腹探查+腸系膜腫瘤切除術。既往有嗜鉻細胞瘤切除手術史，雙肺中下野紋理略增多，ECG示竇性心率，80次/分，生化檢查白蛋白30g/L，鐵61mmol/L，肌酐40umol/L，尿素15mmol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶66u/L，血常規(guī)WBC 98×109/L，N% 844%，其余各項檢查正常。快誘導插管，誘導平穩(wěn)，插管順利，術中生命體征平穩(wěn)，心率68～85次/分，血壓140～150/80～90mmHg左右，SpO2 99%手術順利，手術用時1小時45分鐘，出血50ml，尿量300ml，補液2000ml。麻醉藥總量：芬太尼總量045mg，阿曲庫胺80mg。術畢患者恢復自主呼吸，靜注新斯的明05mg，阿托品025mg拮抗殘余肌松，約2分鐘后，患者心率突然增加至150次/分左右，p波消失，心律不齊，心音強弱不等，診斷為房顫。因患者已經(jīng)清醒，不耐管，疑為氣管導管刺激氣道所致，遂拔出氣管導管，給予艾司洛爾30mg靜注，心率降至130次/分，5分鐘后心率又上升到185次/分左右，又靜注異搏定25mg，心率變化不大，緩慢靜注西地蘭02mg，心率變化不大，一小時后心室率降至165次/分，繼續(xù)觀察30分鐘心室率165次/分，BP 110/75mmHg，SpO2 98%，患者無明顯不適，遂將患者送回病房，要求外科請心內(nèi)科會診。回病房2小時后，患者心率已降至140次/分左右，4小時后降至120次/分。次日，監(jiān)測心率110次/分左右，仍為房顫心律。第3天恢復竇律，80～90次/分。追問病史，患者自述大約6年前有陣發(fā)性心慌癥狀，間斷口服丹參片對癥處理。

討 論

原因分析：氣管插管全麻患者手術結(jié)束，意識清楚，生命體征大致正常且穩(wěn)定，則需拔出氣管導管。必須重視拔管指征和時機，有資料表明，患者拔管后這段時間嚴重呼吸異常發(fā)生率4%～9%，拔管前一定要認真觀察呼吸功能情況，做好準備，把握拔管時機。例1患者在全麻拔管后發(fā)生了嚴重的呼吸困難，情況較特殊，特分析總結(jié)其原因：⑴患者自身因素：體壯頸粗，頸椎術后，頸部活動受限，插管過程中感覺氣道不平整，說明呼吸道結(jié)構(gòu)存在異常。另外患者聲音嘶啞，既往有右聲帶麻痹史的危險因素存在。⑵手術因素：①2009年12月先后在氣管插管全麻下行鼻中隔偏曲矯正術和頸椎手術（右頸部入路），2010年3月在左頸部前路取C6～7區(qū)的帶鎖鈦板及鈦籠重新于C5～6椎體安置鈦板。頸部手術有可能造成喉返神經(jīng)或其分支損傷，從而引起一側(cè)聲帶麻痹¹。②手術中頸部的過度旋轉(zhuǎn)或過伸，或氣管套囊過度充氣都有可能壓迫喉返神經(jīng)終末支，也可出現(xiàn)單側(cè)聲帶麻痹²。①、②兩種情況可致聲帶不能外展，導致開放聲門面積減少，另外麻醉藥的殘存作用使其更嚴重，氣道更加狹窄。頸部富含血管、神經(jīng)及動脈壓力感受器，頸部手術刺激和牽拉可能會壓迫頸動脈通過壓力反饋作用，從而引起術中血壓、心率升高。兩次拔管后的血壓、心率升高原因是呼吸道不全梗阻CO2儲留引起。⑶麻醉因素：2009年12月行兩次手術，均在氣管插管全麻下可能會造成咽喉及氣管周圍軟組織損傷繼而增生，本次手術時隔不到4個月，也可能再次造成咽喉及氣管周圍軟組織損傷，造成氣道水腫，影響呼吸。例2靜脈復合麻醉結(jié)束后，麻醉殘存藥的作用導致患者繼續(xù)深睡或呼吸抑制，另外此患者剛做完鼻竇手術，為了止血鼻腔填滿紗布條，患者完全要用口呼吸。此患者術前未做單用口呼吸的訓練。患者送回普通病房又缺少嚴密的監(jiān)護，呼吸受阻，造成患者大腦嚴重缺氧，形成大腦不可逆的損傷，最終搶救無效死于肺性腦病。例3吸痰拔管后出現(xiàn)煩躁不安，下降，兩肺廣泛哮鳴音，呈呼氣性呼吸困難，為支氣管痙攣的典型表現(xiàn)，與患者術前有慢性支氣管炎病史有關。支氣管哮喘或呼吸道慢性炎癥患者的迷走神經(jīng)張力增高，支氣管平滑肌處于應激狀態(tài)³，在麻醉變淺吸痰拔管刺激下，可誘發(fā)支氣管痙攣。例4此患者年齡偏大，且合并有4種內(nèi)科疾病，同時做兩個手術，腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓是我院新開展的手術。術前應綜合考慮，術畢直接送ICU。術中缺乏對手術步驟的把握，因此沒能及時發(fā)現(xiàn)術中胸膜的損傷。術畢拔管后發(fā)現(xiàn)了問題。及時處理，未釀成大禍。例5此患者拔管時靜注了非去極化肌松藥拮抗劑新斯的明及M受體阻滯劑，誘發(fā)了房顫。自主神經(jīng)系統(tǒng)通過提高迷走神經(jīng)或交感神經(jīng)張力可以觸發(fā)易感患者發(fā)生房顫。許多患者房顫發(fā)作都是出現(xiàn)在迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)張力增強的時候。追問病史，患者自述大約6年前有陣發(fā)性心慌癥狀。這說明患者多年前已有房顫病史。

經(jīng)驗教訓和預防處理：①對每位手術患者應加強圍麻醉期的管理。其一要加強術前訪視患者：仔細閱讀病歷，認真查體，親自詢問與麻醉相關的病史。其次要加強插管全麻患者拔管后的呼吸管理。減少術后麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，及時對術后麻醉并發(fā)癥進行處理，努力減少麻醉給患者帶來的傷害。對于術前合并有心肺疾患、手術時間較長、復雜的高齡患者，術前應聯(lián)系ICU床位再行手術。對于拔管后患者呼吸功能要有正確的評估，出現(xiàn)呼吸功能障礙的患者應堅持留在麻醉恢復室或ICU嚴密監(jiān)護。拔管后呼吸功能正常的患者也要觀察至少15分鐘方可護送病房。②靜脈復合麻醉后，麻醉藥的殘存作用可導致患者繼續(xù)深睡或呼吸抑制，阿片類藥物可產(chǎn)生與劑量相關的呼吸中樞抑制作用，應用芬太尼相對過大或分次多次應用芬太尼的全麻手術患者，術畢意識雖已清醒，但潮氣量可隨咽腔、氣管內(nèi)吸引刺激出現(xiàn)一過性增大，一旦失去吸引、拔管及疼痛等刺激，其呼吸可能再度出現(xiàn)抑制，故拔管后需密切注意。使用非去極化肌松藥在其作用消失后，且出現(xiàn)微弱的自主呼吸，再給予適當拮抗，則能消除可能存在的殘余肌松作用。但要除外術前存在哮喘、慢性支氣管炎、冠心病、心律失常等情況。拔管后若要送回普通病房，一定要具備以下幾條。第一，患者神志清醒。第二，生命體征正常且穩(wěn)定。第三，肌力恢復滿意。第四，呼吸規(guī)律，潮氣量充足。第五呼吸道保護性反射已恢復。③全麻拔管后時有發(fā)生呼吸、循環(huán)等多方面的問題，嚴重危及生命。因此，全麻手術結(jié)束后拔管時機掌握非常重要，拔管過早或過晚均有可能引發(fā)并發(fā)癥和意外。對不同類型的手術及患者情況，應采取相應的不同拔管措施，如例1近期（不足4個月）有頸前路內(nèi)固定手術史及鼻中隔手術史，且伴有聲帶麻痹史。應充分做好術前準備，聯(lián)系ICU床位，再行手術，術畢帶管送ICU，應用催眠鎮(zhèn)靜使其耐受氣管導管，直至麻醉殘存作用消退徹底，患者清醒。清醒后拔管，患者可以自我調(diào)整睡眠體位，保證呼吸道通暢。另外術畢24小時，呼吸道水腫減輕，手術操作引起的喉返神經(jīng)受壓引起的聲帶麻痹有所恢復，此時拔管較安全。此次手術時，術前準備不夠充分（ICU沒有預定床位），處理很棘手，所幸第2次插管及時、順利，搶救成功。如例3術前合并有慢性支氣管炎，支氣管平滑肌處于應激狀態(tài)，易在麻醉蘇醒期間，尤其氣管內(nèi)吸痰或進行拔管時誘發(fā)，因此，此類患者只要生命體征正常，呼吸規(guī)律，潮氣量滿意，不存在肌松藥殘余作用，且拔管后呼吸道容易控制者，則可在一定的麻醉深度下拔管。拔管后面罩吸氧，繼續(xù)觀察患者直至神志完全清醒。如例4患者年齡大且合并多個疾病，同時做腹腔鏡腎囊腫去頂減壓和前列腺電切術，手術