異位妊娠誤診的臨床分析

異位妊娠又稱宮外孕，是臨床常見急腹癥之一，如不及時明確診斷后果非常嚴重，近10年來收治異位妊娠患者100例，其中誤診20例，現將其誤診的原因分析報告如下。

臨床資料

本組誤診患者20例，年齡18～43歲，平均30歲；其中未婚5例，已婚15例，帶環異位妊娠6例，有未婚流產史4例；首診時有停經史15例。停經36～124天。

臨床表現：本組20例中陰道流血淋漓不止者約12例，伴下腹部呈持續性隱痛6例，有尿意或肛門有墜脹感8例，經后穹隆穿刺不凝血12例，血壓下降10例，腹腔穿刺不凝血4例，腹部B超檢查提示有積液14例，所有病例均作尿HcG定性檢查，18例陽性，其陽性率達90%。

誤診分析及處理：20例患者中，其中誤診為闌尾炎3例，盆腔炎6例，胃腸炎3例，黃體破裂3例，輸尿管結石1例，早孕2例，功能失調性子宮出血2例，所有誤診病例均經過剖腹探查確診為異位妊娠，術中出血量200～800ml，腹腔出血均未回輸，輸血最多達600ml，無輸血反應。術中探查：壺腹部妊娠10例，峽部妊娠5例，傘端5例，破裂型16例。手術治療后病員均痊愈康復出院。隨診觀察1年，無明顯后遺癥狀，病員反映均較滿意。

討 論

誤診病因分析：①首診醫生與病員交流時沒有重視停經史及陰道出血史的詢問，特別是未婚女性因考慮社會因素大部份不愿意透露病情，甚至否認某些病史，而臨床醫生也沒有加以認真考慮這方面問題，更沒有交待病情、注意隨診觀察而誤診。②思想不夠重視，對本病缺乏足夠的認識：現在基層醫療機構均為全科醫療，應當注意到異位妊娠是臨床常見病，對18～45歲女性，尤其要考慮本病的可能性，應及時作相應檢查，當出現下腹部疼痛伴停經時，在不能完全確診情況下應請上級有經驗的婦產科醫生會診，切不可單一考慮某種疾病，過早亂下結論，本組有3例腹痛出現在右下腹，誤診為闌尾炎及輸尿管結石。③沒有及時做基本的體檢，特別是婦產科常規檢查，導致了誤診率較高，有的病例癥狀輕微，由于臨床經驗及認識不足，又未作相應的檢查，如本組有2例僅依靠停經史及尿HcG診斷，而未行B超檢查，只考慮宮內妊娠，另有2例人工流產術刮出物中因蛻膜組織較多而誤診為胚胎組織，亦未留院觀察，后出現腹痛加劇，血壓下降甚至休克，行急診剖腹探查，術中診斷為異位妊娠，由于搶救及時而使病員脫離危險。④臨床表現不典型：本組20例患者中，有8例伴右下腹痛而當時又無明顯停經史及陰道出血，又忽略了hcG檢測，誤診斷為急性闌尾炎，剖腹探查腹腔出血，最后確診為異位妊娠，其中有2例術中診斷為黃體破裂，有4例B超檢查附件有包塊，行剖腹探查為異位妊娠，4例經尿HcG及后穹隆穿刺確診，其中本組有2例誤診為功能性子宮出血，表現為陰道不規則出血，HcG測定為陰性，B超檢查未發現陽性體征，病理診刮檢查為增生期內膜，后出現腹腔內出血，經手術確診。⑤過份依賴輔助檢查，B超是早期診斷異位妊娠重要手斷之一，但切不可過分迷信，要結合婦產科檢查及其他輔助檢查，綜合判斷才能明確診斷，本組病例誤診盆腔炎及腫瘤4例，其中有1例診斷為先兆流產，雖然尿HCG特異性診斷相對較高約90%，但也不能完全確診，后穹隆穿刺準確率與手術操作者的穿刺方向、穿刺部位及穿刺深淺度等業務能力有直接關系，本組有一例穿刺方向及深度不夠而誤診。

誤診的預防方法：①進一步提高對異位妊娠誤診的意識。如有停經、下腹痛、陰道出血三大典型癥狀，以及婦產科檢查、HCG測定、B 超檢查等診斷并不困難¹。但有20%～30%癥狀體癥不典型，給診斷帶來一定困難²，故對女性下腹痛、陰道不規則出血的患者，不論婚否、有無停經史，是否采取節育措施等，均應考慮異位妊娠的可能性。②病史的全面而認真的分析詢問和必要的檢查是減少誤診的關鍵，如常規的婦產科檢查、B超及HCG檢查等，特別是癥狀不典型，體征不明顯的要綜合分析多方考慮，對人工流產術后病例一定仔細分辨刮出物是否有絨毛組織且一定要送病檢。③不可過分依賴醫技檢查：B超是異位妊娠重要輔助診斷方法之一，但儀器的質量，操作人員的水平對診斷有重要影響，如異位妊娠宮內出現假妊娠囊與停經5～6周宮內妊娠囊相鑒別，對報告盆腔包塊者也應考慮異位妊娠可能，血HCG也是早期妊娠參考價值之一，但切不可因尿HCG陰性而否認本病的可能性，由于尿HCG陽性率達90%，如尿HCG陽性、B超檢查腹腔有積液或附件較正常增大增粗，而宮腔又未見明顯異常，應考慮妊娠可能，另外，后穹隆穿刺是簡單可靠的診斷方法，但也有假陰性，如有可疑應結合病史、臨床表現及輔檢，如：B超、HCG、必要時請上級醫生會診，重復后穹隆穿刺并且留院觀察病情發展變化，病理檢查子宮內膜其特異性不高，由于子宮內膜在異位妊娠時其變化不同，可呈A—S變化，30%～70%陽性，臨床上單憑A—S反應不能診斷異位妊娠³，因此對本病診斷必須從詳細的病史詢問，認真的體格檢查，特別是婦產科檢查及必要的輔助檢查進行全面分析，綜合判斷，切不可過分迷信某一項檢查而忽略本病，造成不應有的損失，要及時與患者認真溝通交流，取得患者的信任與理解，以防醫患糾紛的發生。

參考文獻

1 盛丹菁.對異位妊娠誤診的剖析[J].實用婦產科雜志，1996，12（4）：183—184.

2 張丹，彭芝蘭.異位妊娠誤診原因的探討[J].中國實用婦科與產科雜志，2000，16（5）：309—310.

3 張惜陰，主編.實用婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2003：165—179.