老年肺結核392例漏誤診原因分析

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摘 要 目的：探討老年肺結核病漏誤診原因，提高對老年肺結核病的診斷水平。方法：對392例漏誤診的老年肺結核患者的肺結核分型、合并疾病、臨床表現、影像特點、PPD實驗結果和痰查結核菌情況進行回顧性分析。結果：漏診104例（9%）因體檢或診治并存的其他疾病時被發現，誤診288例（25%）均誤診為肺結核以外的其他呼吸系統疾病，以呼吸系統感染性疾病為著，其中支氣管肺炎80例（278%），上呼吸道感染76例（264%），支原體肺炎45例（156%），慢性支氣管炎急性發作42例（146%）。結論：老年人肺結核的臨床特點是其漏誤診的重要原因，主要表現為機體免疫機能減退，有多種合并癥和并發癥，無典型的癥狀和X線表現，PPD試驗陰性或弱陽性，而老年肺結核病變廣，易形成空洞，痰菌陽性率高又提示我們加強對老年肺結核的認識，以防漏誤診。

關鍵詞 老年肺結核 漏誤診原因

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.216

60歲以上為結核病最高患病年齡組，75歲達到高峰¹。老年人由于機體衰弱，常患多種慢性疾病，不僅易使肺內潛伏的結核感染再燃或重新感染，也增加老年肺結核的診斷和治療難度。沒有及時診治的肺結核以及老年肺結核空洞及痰菌陽性率高，成為社會上重要的感染源²。2002年1月～2012年1月收治老年肺結核患者1152例，其中104例曾被漏診，漏診率9%，288例被誤診為其他呼吸系統疾病和其他系統疾病，誤診率25%，漏誤診392例，現分析如下。

資料與方法

本組患者392例，男294例，女98例，年齡60～89歲，初治256例，復治136例，病史2周～30年，根據衛生部發布的結核病分類（WSl96—2001）繼發型肺結核364例，血型播散肺結核28例。伴有肺外結核60例（153%）其中支氣管內膜結核6例，結核性胸膜炎25例，結核性腦膜炎10例，結核性腹膜炎7例，腎結核8例，骨、關節結核4例。伴有其他呼吸系統疾病188例（479%），其中慢性阻塞性肺疾病136例（347%），支氣管肺炎85例（217%），支原體肺炎33例（84%），肺癌17例（434%），支氣管哮喘14例（36%），矽肺10例（26%），支氣管擴張10例（26%）。既往有非呼吸系統疾病118例（301%）其中包括：糖尿病，高血壓病，冠心病，胃及十二指腸潰瘍，慢性肝病，慢性腎病，腦梗塞。有一種疾病189例（4821%），兩種疾病40例（102%），3種或3種以上疾病19例（484%）。

臨床癥狀：按出現癥狀多少的順序為，①咳嗽273例（696%）；②乏力168例（425%）；③咳痰141例（359%）；④消瘦134例（341%）；⑤胸痛106例（27%）；⑥氣短98例（25%）；⑦咯血87例（222%）；⑧發熱81例（207%）；⑨盜汗66例（168%）；⑩食欲不振64例（163%）。

胸部X線表現、上葉尖段或后段受累225例（574%），下葉受累168例（429%），雙肺粟粒樣病變29例（74%），粟粒樣病變大小、密度、分布不均勻，肺內病變帶有空洞196例（50%），有肺氣腫表現177例（451%）。病變范圍在1～2個肺野182例（464%），3～4個肺野114例（29%），4個肺野以上37例（94%）。

主要輔助檢查：痰結核分支桿菌涂片陽性284例（724%），結核抗體陽性253例（645%），血沉增塊231例（589%），PPD皮膚試驗陰性或弱陽性278例（709%）。

結 果

漏誤診情況104例漏診者因體檢或者診治并存其他疾病時拍胸片及進行相關實驗室檢查后發現。288例誤診者均誤診為肺結核以外的其他呼吸系統疾病，支氣管肺炎80例（278%），上呼吸道感染76例（264%），支原體肺炎45例（156%），慢性支氣管炎急性發作42例（146%），肺癌17例（59%），肺膿腫13例（45%），支氣管擴張9例（31%），支氣管哮喘6例（21%）。漏誤診時間從1個月～3年，其中1～3個月196例（50%），4～6個月70例（179%），7個月～1年48例（122%），1年以上84例（214%）。

討 論

老年肺結核病起病隱匿，多以慢性咳嗽，咳痰，氣短等呼吸系統癥狀為主，結核中毒癥狀不明顯，278%的老年肺結核患者無癥狀³。有癥狀也不典型，對診斷無特異性，加上老年人的認知缺陷，忽略就醫或不能準確提供病史容易漏、誤診。

老年人常患慢性心肺疾病、糖尿病、惡性腫瘤或其他免疫抑制性疾病，免疫功能減退導致MTB迅速繁殖，病灶復活和播散，合并癥使病情更為復雜，甚至可能提高病灶的播散率⁴。合并癥掩蓋肺結核病的癥狀或將其歸咎于這些疾病，因此臨床上對咳嗽、咳痰持續2～3周不見緩解，應進一步查痰和進行胸部X線檢查，以防漏誤診。

痰結核分支桿菌檢查是重要的診斷依據，老年肺結核痰菌陽性率較高，可達804%⁵。本文統計老年肺結核痰菌陽性率724%。因有時排菌呈間歇性，故應多次連續查痰（包括涂片、培養），并注意痰標本的質量。

老年肺結核無繼發型肺結核典型的X線表現，具有病變廣泛、易形成空洞的特點，本文空洞型肺結核50%，與文獻報道相似⁶。對出現非結核好發部位如中下肺野病變或空洞，尤其抗感染不見好轉的老年患者應考慮到患肺結核病的可能性。

老年肺結核患者PPD皮試試驗可陰性或可疑陽性，但不能據此而否定結核