造血干細胞移植患者口腔黏膜炎的護理

近年來，隨著自體和異基因造血干細胞移植技術的日益成熟，移植相關性疾病的發病率和死亡率降低，但造血干細胞移植（HSCT）相關性口腔黏膜炎的發生率仍較高，不僅影響患者的營養供給和治療的連續性，而且也是致死性感染的主要因素，直接影響移植的成敗。有效口腔護理可預防和減少患者口腔黏膜炎（OM）的發生，達到減輕患者痛苦，降低治療費用，保證移植成功的目的。現將OM的護理要點綜述如下。

臨床資料

2007年9月～2011年10月收治HSCT患者120例，男85例，女35例，年齡2～50歲，其中OM 60例，發生率50%。自體干細胞移植23例中OM 6例，親緣異基因移植83例中OM 41例，非血緣外周血干細胞移植12例中OM 12例，臍血移植2例OM 1例。

造血干細胞移植（HSCT）患者中口腔黏膜炎（OM）的發病機理

OM是指口腔的炎癥性和潰瘍性反應¹。口腔黏膜由非角質的鱗狀上皮細胞組成，這些上皮細胞每7～14天更新再生1次，其下層為唾液和皮脂腺。如果上皮細胞和腺體被破壞，則可發生OM。HSCT患者極易出現OM。

移植前預處理：移植前患者須接受一個療程根治劑量的放療、化療，這種治療過程叫做預處理²。預處理時大劑量化療、放療，嚴重影響了正常黏膜細胞的周期，破壞了口腔黏膜組織（上皮細胞及腺體）的更新，從而引起OM。

極期時，白細胞及血小板最低為零，加之食欲差，飲水過少，口腔寄生的正常菌體大量繁殖，破壞口腔內環境，導致口腔黏膜受損而形成口腔潰瘍。

感染：據觀察在移植患者口腔潰瘍中分離到單純皰疹病毒（HSV）可達68%～90%，HSV抗體陽性是OM的高發因素。

移植物抗宿主病（GVHD）：研究證明有OM的異基因造血干細胞移植的患者GVHD的發生率高，無OM的患者則GVHD也很少，如無特殊感染或藥物作用者，兩周后持續口腔潰瘍或新發口腔潰瘍，提示有口腔GVHD的可能。

由于移植期間大劑量使用廣譜抗生素、糖皮質激素以及免疫抑制劑（CSA）等，致使體內菌群失調，口腔內正常菌群受到抑制，某些致病菌和真菌異常繁殖，引起OM的發生。

造血干細胞移植患者口腔黏膜炎的臨床表現

OM是干細胞移植過程中最令患者感到痛苦的不良反應之一，多出現在移植后的7～10天。在移植后白細胞開始恢復時，OM開始減輕甚至恢復。常見癥狀包括：口腔黏膜充血、水腫、白斑、潰瘍、疼痛以及味覺異常，多發生于頰部、上顎、舌側緣、舌尖部、舌系帶等處黏膜。潰瘍是其嚴重而常見的癥狀，潰瘍可引起口腔疼痛、張口及進食困難、對熱或辛辣食物敏感。參見WHO標準，將OM分成0～Ⅳ級：①0級：口腔黏膜無異常；②Ⅰ級：口腔黏膜1～2個<1.0cm的潰瘍；③Ⅱ級：口腔黏膜有1個>1.0cm的潰瘍和數個小潰瘍；④Ⅲ級：口腔黏膜有2個>10cm的潰瘍和數個小潰瘍；⑤Ⅳ級：口腔黏膜有2個以上>1.0cm的潰瘍或（和）融合潰瘍。

造血干細胞患者的口腔護理

對120例移植患者采用以下護理方法：

⑴OM的預防：①移植前請口腔科會診，徹底檢查口腔的情況，除去殘牙，修補齲齒，做好宣教工作。②自患者入層流病房第1天起，每天予0.05%洗必泰溶液、3%的硼酸溶液、4%的碳酸氫鈉溶液，交替含漱6小時1次，3次/日給予上述3種溶液的棉球交替口腔護理。或生理鹽水，碳酸氫鈉容液3餐后交替漱口及口腔護理。口護時動作輕柔，用棉球將止血鉗端包裹，以免損傷黏膜。③預處理結束后，即給予華素片兩片，可菌定兩片，每6小時交替含化1次，起到抑制和殺滅口腔細菌的作用。④異基因干細胞移植患者移植后在+1、+3、+6、+9天，要用氨甲喋呤（MTX）來預防GVHD的發生，用MTX時給予生理鹽水100ml+亞葉酸鈣（CF）100mg，每5小時含漱1次來拮抗MTX對口腔黏膜的毒不良反應，CF液在MTX用后12小時開始漱口，極期用NS 250ml加特爾津150μg，每6小時漱口，療效不錯。⑤微生物檢測：必要時，行口腔細菌培養和藥敏分析，便于指導用藥。⑥飲食方面應給予清淡、易消化、溫涼的無菌流食，可給予消毒過的果汁、水果湯來調解口味。

⑵OM的處理：①疼痛：可給予生理鹽水100ml+0.1%的利多卡因5ml，必要時適量含漱；或用貫新克5ml噴局部。貫新克的主要成分為維生素B12可起到營養口腔黏膜細胞的作用。②潰瘍：可在口腔護理后用安爾碘Ⅲ型涂抹局部，可起到清潔殺菌作用，近期應用重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用溶液（貝復濟）噴局部效果也不錯，貝復濟作用是促進創面愈合。③唇周皰疹：可用無環鳥苷液或無環鳥苷眼藥水涂抹局部2～3次/日。④真菌感染：60例OM中護理了8例真菌感染者，局部口腔黏膜呈豆腐渣樣或糜爛面有白色分泌物黏著，涂片檢查可見霉菌絲，細菌培養呈白色念珠菌感染，治療上減用或停用抗生素，給予抗真菌藥物應用，護理上清除局部潰瘍壞死組織，口護后涂抹安爾碘Ⅲ型，3次/日，并給予制霉菌素50萬U，3次/日含化或研碎直接涂予潰瘍處，用4%碳酸氫鈉液3～4次/日漱口及口腔護理。經此處理一般真菌感染3～5天潰瘍即愈合。⑤患者口腔潰瘍時，張口困難，疼痛，說話費力，應與患者耐心交流，認真聽取患者意思的表達。

心理護理

由于HSCT治療環境特殊，入住無菌層流病房又無家屬陪伴，加上預處理的嚴