經尿道前列腺電切術后并發癥護理新進展
2012-04-29 00:00:00袁卜燕
中國社區醫師·醫學專業 2012年29期
隨著腔內泌尿外科技術的發展，經尿道前列腺電切術（TURP）是目前公認的治療良性前列腺增生的最佳術式，被認為是治療良性前列腺增生的金標準。前列腺電切術引帶來良好效果的同時，亦出現了一些并發癥，并引起臨床醫帥的重視。同時對護理工作也提出新的要求1。
TURP各種并發癥發生的原因
出血：是TURP最常見的并發癥。
膀胱痙攣：表現為下腹部、會陰部、肛門、尿道墜脹感或急迫性排尿感2。給術后患者造成痛苦，而且導致前列腺窩出血增加。其發生的原因：①術前存在逼尿肌不穩定、反射亢進而致的不穩定膀胱：②患者有膀胱炎、前列腺炎。③尿管氣囊壓迫刺激膀胱三角區、血塊阻塞沖洗管道；④精神因素，患者的精神焦慮，緊張是誘發膀胱痙攣的因素；⑤膀胱沖洗液溫度過低。
排尿困難原因有：①膀胱頸、尿道水腫引起的排尿困難；②繼發出血在膀胱內形成大量凝血塊堵塞尿道內口，引起排尿困難。③尿道外口狹窄多見于尿道外口偏小，強行入鏡而導致尿道外口損傷以及切除鏡鞘長時間壓迫缺血，或術后為牽引Foley導尿管，用紗布捆在尿管長時間壓迫外口致局部出血、壞死、潰爛、瘢痕愈合形成狹窄3。④TURP術后腺體殘留術后常表現為拔除導尿管之初排尿尚可，繼而出現排尿不暢，甚至發生尿潴留。
尿頻原因：①手術中切除腺體組織不充分，特別是膀胱頸部和精阜周圍腺體容易殘留。②技術不成熟，局部操作時間長，反復止血等對腺體周圍組織產生電損傷。
尿道狹窄原因如下：①術前己存在不明原因的尿道狹窄或狹小，術中因尿道狹小采用尿道探子擴張形成假道。②術前長期留置導尿，存在未控制的尿路感染。③合并有尿路結石者反復經尿道排石造成尿道黏膜損傷和炎癥。④插入電切鏡時的損傷，包括穿孔、假道、黏膜撕脫等。⑤汽化電切強電流對尿道的熱損傷，熱灼傷后的炎癥反應。⑥術后導尿管過度牽拉，或以紗布結扎于導尿管，將陰莖縮短造成尿道黏膜的皺縮和缺血損傷。⑦合并膀胱癌患者行膀胱內灌注，化療藥物對尿道黏膜的化學損傷。
TURP綜合征：低鈉血癥病因主要有前列腺包膜穿孔、前列腺周圍靜脈竇被切開導致沖洗液通過手術創面大量進入循環系統，同時沖洗液壓過高，手術時間長，也是增加TUR綜合征發生的重要因素。
尿失禁發生的主要因素有：①電切時損傷外括約肌，TURP術后留置尿管或尿管氣囊在尿道內過分牽引壓迫或出血等引起尿失禁。②局部炎性水腫、刺激外括約肌關閉機制失靈、存在不穩定性膀胱或膀胱順應性降低、增生腺體長期壓迫并使外括約肌處于過度伸長狀態、高頻電流對外括約肌輕度損傷、ForLey導尿管球囊誤置人前列腺窩內壓迫外括約肌。
術前護理
做好解釋工作，說明充分術前準備的重要性，以消除患者的疑慮。
對合并心血管、肺部疾病患者應積極治療、戒煙、忌酒，避免便秘。
對排尿困難嚴重、殘余尿多者，宜留置導尿，矚患者多飲水，2000～3000ml/日，必要時用抗生素，留置時間長者可行膀胱沖洗。
加強營養，鼓勵起床活動，增強體質。
術后護理
密切觀察生命體征，加強基礎護理：①嚴密觀察體溫脈搏呼吸血壓的變化，每0.5～1小時監測1次并記錄，發現病情變化隨時處理。②預防肺部感染，指導患者有效深呼吸咳嗽、咳痰，給予翻身扣背，必要時進行霧化吸入，保持口腔清潔，預防肺部感染。③預防褥瘡的發生，鼓勵患者床上少量活動，保持骶尾部及會陰部清潔，每天溫水擦洗2～3次，按摩受壓部位，保持床單清潔整齊。④疼痛護理，老年患者耐受力差，常出現會陰部疼痛，遵醫囑給予鎮痛止痛藥物。
引流管的護理：術畢返回病房即按無菌操作連接三腔氣囊導尿管，用生理鹽水持續沖洗，一般80～100滴/分，液柱高60cm，不能中斷，沖洗速度應根據沖洗液的顏色，及時調節滴數，保證膀胱內無血塊存積。注意觀察輸入量和輸出量是否相等，引流管有無堵塞，引流液的量及色。
并發癥的護理
術后出血：多發生在術后24小時以內。多為術中凝血不足，術后局部壓力過大導致，可在沖洗液中發現深紅色血塊，甚至阻塞，導致腹部隆起。如出血較多應檢查留置氣囊導尿內沖洗情況，一般20～30ml以壓迫前列腺窩達到止血的作用。護理對策：術后應叮囑患者少坐，勿受壓，一旦出血，早期加快膀胱沖洗速度，保持三腔尿管通暢，遵醫囑靜脈注射止血藥物，調整三腔氣囊尿管使氣囊壓迫膀胱頸部止血。針對出血原因及時做好手術前后的健康教育。
TURP綜合征：一旦出現，應立刻進行搶救。因此在護理上應及時詢問患者是否存在胸悶、頭痛、心悸等癥狀，觀察患者意識和生命體征的變化。及時監測患者24小時內尿量和血糖、血電解質變化，及時吸氧、心電監護，預防和對癥處理電切綜合征。如果前列腺體積>50g，術中應保持膀胱內低壓持續沖洗膀胱，減少沖洗液吸收，可明顯降低TURP綜合征的發生；若高壓沖洗時，應及時排空膀胱，灌注高度不超過心臟水平60cm4。
膀胱痙攣：護理上注意觀察患者的情況，及時安慰患者，解除其緊張，同時密切注意血壓、心率的變化，同時調整沖洗液速度，調整導尿管位置，保持引流管通暢，要求沖洗液的溫度34℃～35℃，在冬季更應注意減少冷對膀胱的刺激。按醫囑給予抗痙攣或鎮痛藥，并給予心理護理，消除恐懼的心理，避免腹內壓升高。如需留置尿管，應選較前稍細型號導尿管留置3～7天，拔管后往往排尿通暢。最長不超過2周。每天用5%碘伏清洗消毒尿道外口，合理使用抗生素，避免尿道感染發生。
尿失禁：護理上要保持尿管正確位置避免牽拉。拔尿管前，講解注意事項及鍛煉方法（盆底肌肉鍛煉），即囑患者做提肛肌動作收縮肛門括約肌，并保持腹肌松弛，3～4次/日，每次15～20下。經觀察，此方法有很好的效果，可以減輕尿失
