卵巢交界性腫瘤的保守治療

摘 要 本文對年輕的未生育的卵巢交界性腫瘤患者是否保留生育功能、保守治療后的妊娠情況和復(fù)發(fā)情況及再次手術(shù)情況和隨訪情況進(jìn)行了討論。結(jié)果表明，保守治療雖然會增加復(fù)發(fā)率，但不影響生存期，且保留了生育功能，提高了生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 卵巢交界性腫瘤 保留生育功能的手術(shù) 復(fù)發(fā) 妊娠

卵巢交界性腫瘤(BOT)，也稱為“低度潛在惡性卵巢腫瘤”，是介于良性與惡性之間的一組具有不同組織學(xué)類型的上皮性病變，占所有卵巢上皮性腫瘤的10%～20%，發(fā)病年齡30～50歲，比卵巢惡性腫瘤的平均發(fā)病年齡早10年。隨著生育年齡的推遲，許多患者發(fā)病時(shí)并未完成生育。1971年被FIGO列為卵巢腫瘤獨(dú)立的臨床和病理類型，1973年WHO命名為卵巢交界性惡性腫瘤，1999年WHO新分類為交界性腫瘤。

BOT常見病理類型包括卵巢交界性漿液性腫瘤(S-BOT)及卵巢交界性黏液性腫瘤(M-BOT)，其他少見病理類型包括卵巢交界性透明細(xì)胞、子宮內(nèi)膜樣、移行細(xì)胞、混合型腫瘤，其中S-BOT約65%，M-BOT約32%。BOT的病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要以細(xì)胞增生層次、細(xì)胞的異型性和有無間質(zhì)浸潤為標(biāo)準(zhǔn)，其中有無間質(zhì)浸潤是鑒別癌與交界瘤的關(guān)鍵點(diǎn)。BOT采取和卵巢癌一樣FIGO臨床分期標(biāo)準(zhǔn)［1］，即：Ⅰ期：腫瘤局限于卵巢；Ⅱ期：腫瘤累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢伴有盆腔轉(zhuǎn)移；Ⅲ期：腫瘤侵犯一側(cè)或雙側(cè)卵巢，并有顯微鏡證實(shí)的盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移和(或)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅳ期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。BOT大多數(shù)被診斷時(shí)是FIGO分期為Ⅰ期的早期腫瘤，預(yù)后也比卵巢癌好得多。FIGO分期為Ⅰ～Ⅱ期的BOT患者10年生存率可達(dá)98%～99%，F(xiàn)IGO分期Ⅲ～Ⅳ期的患者生存率>75%［2］，腫瘤的這一生物學(xué)特點(diǎn)為臨床的處理提供了極大的機(jī)遇和選擇治療方式的可能性。相比卵巢惡性腫瘤往往在晚期才被發(fā)現(xiàn)，50%～85%的卵巢交界性腫瘤被診斷時(shí)是FIGO分期為Ⅰ期的早期腫瘤。

BOT的臨床表現(xiàn)：大部分BOT患者最常見的臨床表現(xiàn)是無癥狀的附件區(qū)包塊，早期無明顯不適癥狀，常在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤增大時(shí)可引起腹脹、下腹墜痛、性交不適或尿頻、尿急等尿路壓迫癥狀，腫瘤破裂或卵巢蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)可引起急性腹痛、感染發(fā)熱等急腹癥。有些患者是自己無意間捫及腹部包塊而就診發(fā)現(xiàn)的。

BOT的術(shù)前診斷較困難，正確的診斷有賴于術(shù)中或術(shù)后病理。血清學(xué)及B超對卵巢交界性腫瘤的診斷無特異性，僅作一般參考。一項(xiàng)包括1064例卵巢交界瘤的回顧性分析表明，49%的患者血清CA125的水平正常，<25%的病例CA125的水平>100U/ml。卵巢交界瘤的診斷主要依靠手術(shù)中的冰凍病理，以便及時(shí)指導(dǎo)手術(shù)治療，但術(shù)中的冰凍結(jié)果有時(shí)與術(shù)后的病理診斷不一致，交界惡性腫瘤的冰凍切片診斷的準(zhǔn)確率僅58%～86%，這可能與取材不足和閱片者的經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。因此冰凍切片結(jié)果的準(zhǔn)確性非常重要。一個(gè)BOT的假陽性診斷，如良性腫瘤誤診為交界性腫瘤，會導(dǎo)致實(shí)際上并不必要的手術(shù)，如全子宮加雙側(cè)附件切除，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)并發(fā)癥增加。BOT的過度診斷，如BOT誤診為侵襲性卵巢癌，會導(dǎo)致更嚴(yán)重的過度治療：全子宮加雙附件切除甚至盆腔淋巴結(jié)切除等完全分期手術(shù)。而假陰性的診斷，如BOT誤診為良性腫瘤，會導(dǎo)致不徹底的手術(shù)，要行2次手術(shù)治療或?qū)е履[瘤擴(kuò)散。可見，術(shù)中冰凍切片的準(zhǔn)確性對于指導(dǎo)臨床治療至關(guān)重要，對于高度懷疑卵巢交界性腫瘤的患者切片需請有經(jīng)驗(yàn)的病理專家閱片。術(shù)后的病理檢查應(yīng)是最終診斷。

迄今為止，手術(shù)仍然是治療BOT的主要方式。手術(shù)治療包括根治性手術(shù)和保守性手術(shù)。臨床Ⅰ期患者如無生育要求時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是留取腹腔沖洗液后作全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+闌尾切除術(shù)+腹膜多點(diǎn)活檢，建議同時(shí)行分期手術(shù)。如術(shù)中冰凍切片病理檢查不能確定交界性或惡性，則一般應(yīng)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期可行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。對于較晚期患者應(yīng)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，但是否進(jìn)行淋巴結(jié)切除存在爭議，有文獻(xiàn)報(bào)道其與復(fù)發(fā)、生存期無關(guān)。北京大學(xué)人民醫(yī)院資料45例淋巴結(jié)切除術(shù)患者中僅有1例出現(xiàn)淋巴結(jié)受累，且病理檢查與病變卵巢成分相同，仍為交界成分，不影響患者預(yù)后。由于卵巢交界性腫瘤發(fā)病年齡較小，患者如有生育要求，可采用保守性手術(shù)。2002年，Makarewicz等報(bào)道，1例FIGO分期為IIIc的卵巢交界性腫瘤經(jīng)保守手術(shù)治療后，懷孕并在孕37周順利剖宮產(chǎn)分娩，2次探查中發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤沒有復(fù)發(fā)［3］。而Gotlieb等報(bào)道，39例行保留生育能力手術(shù)的BOT患者，平均隨訪69個(gè)月，發(fā)現(xiàn)3例術(shù)后對側(cè)卵巢交界性腫瘤復(fù)發(fā)。15例患者術(shù)后有22次妊娠，并獲得健康新生兒［4］。2008年朱善芳報(bào)道，24例保留生育功能患者中，13例有生育要求，并嘗試懷孕。9例次妊娠，有3例在孕早期發(fā)生流產(chǎn)，6例足月分娩。新生兒情況良好，發(fā)育正常。2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位均為卵巢，由超聲及CA125發(fā)現(xiàn)，均再次行手術(shù)治療并經(jīng)病理確認(rèn)，術(shù)后輔以化療［5］。這些報(bào)道大大鼓舞了有生育BOT患者，對婦產(chǎn)科醫(yī)生來說，臨床處理也多了更多選擇方式。有生育要求的患者應(yīng)選擇何種保守性手術(shù)方式，卵巢腫瘤剝除術(shù)較附件切除術(shù)可以保留更多有功能的卵巢組織，在保留生育功能方面更為理想，但腫瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)率較高、無瘤生存時(shí)間較短。因此認(rèn)為，首選的保守性手術(shù)為單側(cè)附件切除術(shù)，而腫瘤剝除術(shù)應(yīng)僅用于有單側(cè)附件切除術(shù)史及雙側(cè)BOT的患者，對于行單純卵巢腫瘤剝除術(shù)要強(qiáng)調(diào)的是，需將切緣作病理檢查，了解有無腫瘤細(xì)胞殘留。對于單側(cè)交界性腫瘤患者，既往認(rèn)為術(shù)中應(yīng)常規(guī)行對側(cè)卵巢活檢，但目前有研究發(fā)現(xiàn)，很多肉眼觀察正常的卵巢組織在顯微鏡下也未發(fā)現(xiàn)病灶，相反，很多復(fù)發(fā)性交界腫瘤首次手術(shù)時(shí)，曾行對側(cè)卵巢活檢也未發(fā)現(xiàn)病灶。而且活檢可能影響卵巢功能，導(dǎo)致早衰，并且可能增加術(shù)后粘連等并發(fā)癥，導(dǎo)致生育能力下降，影響患者生活質(zhì)量。因此，目前觀點(diǎn)認(rèn)為，除非術(shù)中肉眼觀察對側(cè)卵巢有可疑病灶，否則不建議常規(guī)行對側(cè)卵巢活檢。BOT一側(cè)附件切除術(shù)與病變卵巢囊腫剝除術(shù)復(fù)發(fā)率存在差異，特別對于存在特殊病理類型如微乳頭、間質(zhì)微浸潤等要避免進(jìn)行剝除手術(shù)。這些患者在術(shù)前陰道彩色超聲檢查常表現(xiàn)為腫物內(nèi)部有多個(gè)乳頭結(jié)構(gòu)，且血供豐富。

隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，卵巢交界性腫瘤可采用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)，其安全性及有效性得到證實(shí)。術(shù)中應(yīng)盡量避免腫物破裂，一旦破裂，要徹底沖洗局部。同時(shí)建議使用取物袋，要避免術(shù)中對卵巢腫物進(jìn)行穿刺、活檢或切碎的操作，但是當(dāng)腫瘤放置到取物袋內(nèi)后，可以進(jìn)行穿刺抽吸。

保守手術(shù)后完成生育的患者是否應(yīng)行補(bǔ)充廣泛性手術(shù)尚無統(tǒng)一意見。有學(xué)者認(rèn)為，接受保守性手術(shù)的患者復(fù)發(fā)率較廣泛性手術(shù)者高，因此接受保守手術(shù)的患者在完成生育后可以考慮行廣泛性手術(shù)，以減少復(fù)發(fā)。也有學(xué)者認(rèn)為，雖然保守性手術(shù)復(fù)發(fā)率高．但復(fù)發(fā)后幾乎均仍為BOT，可再次通過手術(shù)切除．并不影響生存率，不必要在完成生育后即刻行補(bǔ)充廣泛性手術(shù)。因此，與患者進(jìn)行詳盡討論后，根據(jù)患者的意愿，可以選擇嚴(yán)密隨訪或行補(bǔ)充廣泛性手術(shù)；而對無隨訪條件的患者，應(yīng)行補(bǔ)充廣泛性手術(shù)。

化療及其他輔助治療：BOT分化好，代謝活性類似于良性腫瘤，對化療藥物不敏感，甚至表現(xiàn)出抗化療特性。循證醫(yī)學(xué)研究證明，化療不能提高患者的5年生存率，改善患者的預(yù)后。因此認(rèn)為，BOT患者術(shù)后不常規(guī)予以輔助化療。而對伴有浸潤性腹膜種植的患者術(shù)后可輔助化療，以減少復(fù)發(fā)。另外，化療在復(fù)發(fā)性BOT患者中的治療意義也不明確，僅26%的患者達(dá)到部分緩解和完全緩解。

BOT的隨訪：卵巢交界惡性腫瘤根治性手術(shù)后的復(fù)發(fā)率為5%，而保守性手術(shù)的復(fù)發(fā)率為15%，因此，術(shù)后密切隨訪非常重要。前2年，3～4個(gè)月1次，以后改為半年1次，隨訪期限10年，甚至終生。隨訪時(shí)，常規(guī)行身體檢查、盆腔B超檢查、術(shù)前有升高的腫瘤標(biāo)志物檢查，如需進(jìn)一步檢查或晚期患者術(shù)后復(fù)查時(shí)可行CT、磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查。

綜上，目前BOT的治療仍存在較多的爭議，即便是多數(shù)學(xué)者達(dá)成共識的保守治療原則也多是基于小樣本、短隨訪的回顧性研究。BOT的治療有待于進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

1 邵匯琳，沈丹華.卵巢漿液性及黏液性交界性腫瘤的研究進(jìn)展.中華病理學(xué)雜志，2006，35:173-175.

2 Trimble CL，Kosary C，Trimble EL.長期生存與女性患者的護(hù)理模式oflow惡性potential.Gynecol卵巢腫瘤雜志，2002，86:34-37.

3 Makarewicz H，Emerich J，歐斯祖斯基，等.保守治療后懷孕和分娩的界限.卵巢腫瘤模型情況下report.Ginekol菲戈階段油料111.2002，73(3):225-229.

4 Gotlieb.W.H.，S.Flikker，B.Davidson，等邊緣卵巢腫瘤:不育治療，保守治療妊娠，并outcome.Cancer，1998，82(1):141-146.

5 朱善芳，趙衛(wèi)東.交界性卵巢腫瘤患者保留生育功能手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況研究.中國綜合臨床雜志，2008，24:878-879.