婦科腹腔鏡手術(shù)的新進(jìn)展

腹腔鏡手術(shù)因融合診斷與治療為同一過程而廣泛應(yīng)用于婦科領(lǐng)域。1998年廣東李光儀實(shí)施了我國首例腹腔鏡廣泛全子宮切除及淋巴清掃術(shù)，現(xiàn)在國內(nèi)外均有報(bào)道子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌在腹腔鏡下實(shí)施廣泛子宮切除、盆腔淋巴清掃術(shù)分期診斷手術(shù)和二次探查術(shù)［1］。現(xiàn)就腹腔鏡手術(shù)用于婦科疾病的研究進(jìn)展做一綜述。

手術(shù)方式

根據(jù)婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)腹腔鏡手術(shù)分類，婦科領(lǐng)域的手術(shù)幾乎均能在腹腔鏡下完成。腹腔鏡手術(shù)必須兼顧腹腔鏡設(shè)備、醫(yī)生的腹腔鏡技術(shù)水平和處理并發(fā)癥的能力來確定手術(shù)方式。腹腔鏡手術(shù)在婦科良性腫瘤的應(yīng)用中除了留體過大影響手術(shù)野的暴露或留體生長部位特殊，手術(shù)困難為相對(duì)禁忌癥外，其他婦科良性腫瘤均能在腹腔鏡下完成。

隨著腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用，治療輸卵管妊娠已成為最成熟的手術(shù)之一，大有取代開腹手術(shù)的趨勢(shì)。腹腔鏡下輸卵管妊娠手術(shù)方式包括保留輸卵管生育功能的保守性手術(shù)和切除輸卵管的根治性手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)不僅適合輸卵管未破裂者，對(duì)輸卵管已破裂、腹腔內(nèi)出血，血液動(dòng)力學(xué)已有改變者，如果有合適的麻醉及先進(jìn)的心電監(jiān)護(hù)措施以及必要的支持治療，如輸血或血液回收等，仍可選擇腹腔鏡手術(shù)治療。

腹腔鏡在婦科其他惡性腫瘤中的應(yīng)用技術(shù)日趨成熟［2］：①早期宮頸癌的分期和廣泛根治性切除，包括盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)等。將治療前腹腔鏡筋膜外淋巴結(jié)清掃術(shù)運(yùn)用于原本僅做放化療的局部進(jìn)展型早期宮頸癌患者；②早期宮體癌的分期診斷和廣泛性切除；③卵巢癌、輸卵管癌的早期診斷、分期和根治術(shù)；④2次探查和減瘤體術(shù)，但有局限性(無觸診感)；⑤對(duì)有生育要求的早期Ⅰa～Ⅱb宮頸癌可行根治性陰式宮頸切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)；⑥治療前評(píng)估，如盆腔主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢，對(duì)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的診斷研究和未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除的意義等有待商榷；⑦罕見惡性腫瘤如腹膜黏液瘤的早期診治；⑧侵蝕性葡萄胎及絨癌的分期及治療。腹腔鏡手術(shù)治療陰道癌的應(yīng)用價(jià)值尚待研究。

腹腔鏡診治女性泌尿生殖性疾病，如盆底加固懸吊術(shù)(包括張力性尿失禁矯治術(shù))、腹腔鏡陰道成形術(shù)(包括腹腔鏡下改良Vecchietti陰道成形術(shù)、腹腔鏡監(jiān)護(hù)下人工陰道術(shù)、腹腔鏡下帶血管蒂回腸移植陰道成形術(shù)、腹腔鏡腹膜代陰道成形術(shù)［3］、腹腔鏡宮頸內(nèi)扣松弛環(huán)扎緊縮術(shù)等)、盆腔重建性腹腔鏡手術(shù)(包括改良的經(jīng)后路陰道壁懸吊術(shù)等)，隨著社會(huì)高齡化和對(duì)生活質(zhì)量的高要求，此類手術(shù)將會(huì)被更加關(guān)注和重視。

新技術(shù)

氣腹：無氣腹腹腔鏡則可彌補(bǔ)氣腹腹腔鏡的不足，可減少術(shù)后疼痛及心肺并發(fā)癥。無氣腹腹腔鏡是應(yīng)用特制的腹壁牽拉器牽腹壁。代替CO2暴露盆腹腔空間而施行手術(shù)操作，方法較為簡單。適用于有氣腹禁忌或無氣腹條件的邊遠(yuǎn)及高原地區(qū)。

陰道注水腹腔鏡：患者取俯臥位，用Veress針從后穹隆穿入腹腔，灌入生理鹽水作為膨脹腹腔的介質(zhì)，用小孔置入腹腔鏡觀察盆腔的情況，尤其是附件及盆腔后半部的情況，可同時(shí)行輸卵管通液及輸卵管鏡檢查，進(jìn)行活檢及輕度粘連的分離術(shù)，且可反復(fù)應(yīng)用，作為二探手術(shù)的方法，減少全麻的并發(fā)癥及大血管受累的可能，患者易接受。

宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)：可在1次麻醉下同時(shí)施行宮腔內(nèi)及腹腔內(nèi)兩種以上的診斷與治療。與單一內(nèi)鏡治療相比，聯(lián)合手術(shù)實(shí)現(xiàn)了兩種微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，使患者只需經(jīng)歷1次麻醉，Ⅰ期手術(shù)，融診斷與治療為一體，解決了單純宮腔鏡或腹腔鏡診斷病變的局限。可用于子宮畸形的診斷及復(fù)雜宮腔鏡手術(shù)的監(jiān)護(hù)，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡檢查是診斷子宮畸形的金標(biāo)準(zhǔn)。另外宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)適用于女性不孕癥診斷與治療、慢性盆腔痛的病因?qū)W檢查與治療及宮、盆腔內(nèi)共存病變的診斷與治療等。

手輔助腹腔鏡技術(shù)：手輔助腹腔鏡手術(shù)(HALS)是新型的腹腔鏡手術(shù)方式，是術(shù)者經(jīng)小切口將手或常規(guī)手術(shù)器械伸入腹腔協(xié)助手術(shù)。HALS使術(shù)者的手可直接接觸擬切除的臟器，控制出血，觸摸常規(guī)腹腔鏡手術(shù)時(shí)難以擦覺的微小病變，協(xié)助進(jìn)行牽引和暴露，降低了腹腔鏡手術(shù)難度，提高了安全性。適用于：①估計(jì)中轉(zhuǎn)開腹可能性較大者；②多發(fā)性子宮肌瘤特別是含肌壁間肌瘤要求肌瘤切除者；③特殊部位的子宮肌瘤如大闊韌帶肌瘤、靠近子宮血管的宮頸肌瘤等；④卵巢囊腫較大，操作受限或不能肯定為良性者。臨床應(yīng)用分析中，手術(shù)均順利完成，與同類手術(shù)相比，時(shí)間短、出血少、無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的運(yùn)用：近年出現(xiàn)了結(jié)合自動(dòng)化機(jī)械技術(shù)、遠(yuǎn)程通訊技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)。機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)操作更精確，三維視覺使精確度增加10%～15%，單純縫合速度快、學(xué)習(xí)曲線短、機(jī)器人“內(nèi)腕”較腹腔鏡更靈活又較人手小，能使術(shù)者在輕松環(huán)境下工作。機(jī)器人腹腔鏡的缺點(diǎn)是缺乏握力及壓力反饋系統(tǒng)；術(shù)中控制臺(tái)與機(jī)械臂之間的無線通訊易受到干擾；電額凝鉤是唯一的電凝器械；術(shù)中穿刺口較腹腔鏡多，有時(shí)需更換Trocar部位；機(jī)器人體積大、費(fèi)用高、安裝費(fèi)時(shí)、繁瑣。

腹腔鏡手術(shù)在婦科的應(yīng)用是先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的完美結(jié)合，已成為微創(chuàng)外科的象征。手術(shù)方式、基礎(chǔ)研究以及新技術(shù)等多角度多層面的研究將為保障患者的手術(shù)安全、制定最佳治療方案提供科學(xué)依據(jù)。腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用具有廣闊的前景。

參考文獻(xiàn)

1 王岳萍.婦科腹腔鏡手術(shù)的臨床進(jìn)展［J］.國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2009，36(2):98.

2 纘沖.婦科宮、腹腔鏡的現(xiàn)狀、展望和存在問題［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(3):193-195.

3 劉春燕，郎景和，等.腹腔鏡下腹膜帶陰道成形術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，15(5):353-355.