乳腺癌保乳手術應用進展

關鍵詞 乳腺癌 保乳手術 綜合治療

乳腺癌是婦女中最常見的惡性腫瘤，其發病率正在逐漸上升并趨于年輕化，其手術方式由早期的Halsted根治術，擴大根治術，改良根治術，到保留乳房術式的發展。隨著臨床技術、自我保健及健康意識不斷提高，早期病例逐漸增多，伴隨人們對美學及生活質量的追求，保乳手術將成為早期乳癌患者的首選方式，并逐漸替代改良根治術。現就乳腺癌保乳手術的開展、臨床應用、研究與進展詳述如下。

保乳手術的開展

根據NSABP B-04的結論：不同的治療方法不改變Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者的生存率；NSABP B-06試驗結果：證實了保乳手術的可行性。Fisher等學者先后發現，乳腺癌是一種全身性疾病，區域淋巴結雖具有重要的生物學免疫作用，但不是癌細胞濾過的有效屏障，血流擴散更具有重要意義。米蘭癌癥研究所及NSABP B-06等多項RCT的結論：保留乳房術式+乳房放療與乳房切除的無瘤生存期和總生存率無顯著性差異［1］。目前，國外Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌治療首選保留乳房術式+乳房放療。上世紀80年代以來，保乳手術及術后輔助治療已越來越多地為乳腺外科醫師及患者所接受。相對Halsted術、改良根治術整塊組織切除的理念，保乳手術是乳腺癌手術方式革命性的改進。

目前，在歐美國家保乳手術已成為早期乳腺癌的首選術式，保乳手術已占到所有可手術乳腺癌的50%。據國家“十五”科技攻關課題組的統計數字顯示［1］，保乳手術占同期經手術治療的全部乳腺癌病例的9%，占符合保乳條件早期乳腺癌病例的195%，遠低于歐美國家。因此，不僅要加強我國乳腺癌科普知識的宣傳和普及，還要積極開展規范化的保乳治療，在不影響生存率和復發率的前提下提高患者的生活質量。

保乳手術的適應證和禁忌證

保乳手術目的是兼顧了患者的療效和生活質量，應嚴格掌握適應證。歐美研究顯示，不論是浸潤性導管癌還是浸潤性小葉癌，均可行保乳手術，腋窩淋巴結的狀況也不影響保乳手術的開展。國內部分學者根據我國的具體情況，認為保乳手術的適應癥為［2］：①術前鉬靶乳房X線檢查發現腫瘤灶為單發灶，腫瘤病灶不＞3cm；②腫瘤體積與乳腺體積的比例≤1/6，腫瘤的位置不在乳頭或乳暈下；③腋窩淋巴結陰性或單個活動直徑≤2cm；④患者有保留乳房的愿望，接受術后放化療等綜合治療及終身隨診觀察。對多病灶、妊娠期、腫瘤位于乳腺中心、炎性乳癌、腫瘤直徑＞3cm、手術標本二次切緣陽性、小乳房及無法接受放療的患者應列為保乳手術的禁忌證。近年來，有些醫院學習國外經驗，重視腫瘤大小與乳房大小的比例，保乳手術病例行腫瘤擴大切除術后應對乳房外形影響不大。對腫瘤稍大但要求保乳的患者，可先行2～4周期的新輔助化療，若腫瘤縮小，還可行保乳手術。

保乳手術療效判定［3］

分別評定治療效果及美容效果。治療效果：根據隨訪期間是否出現局部復發或遠處器官轉移等計算隨訪期無瘤生存率。保乳術美容效果：①優良：雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤2cm，外形與對側無明顯差異，外觀正常，無瘢痕所致乳腺上提和變形，手感與對側無差別，皮膚正常；②一般：雙乳對稱，雙乳頭水平差距＞2cm且≤3cm，外形基本正常或略小于對側，手感略差，皮膚顏色變淺或發亮；③差：雙乳明顯不對稱，雙乳頭水平差距＞3cm，外觀變形較對側明顯縮小，手感差，皮膚厚，呈橡皮樣，粗糙。

保乳手術技術關鍵

手術切口選擇：保乳手術切口，多數學者主張行兩切口為宜，分別為腫瘤切除和腋窩清掃兩個切口。根據腫瘤的位置，以乳頭為標志中心，腫瘤位于上方者行弧形切口，腫瘤位于下方者行放射狀切口。腫塊位于乳房外上象限者在乳房外上象限近腋窩處做可延長近腋窩處的放射狀切口。同側腋窩淋巴結清掃的切口為平行于腋褶線的斜切口，長5～6cm。

切除手術與切緣：目前常用保留乳房的乳腺癌切除術手術方式有腫瘤完整切除術、腫瘤局部切除術、乳房象限切除術三種，可視患者的具體情況個體化選擇［4］。腫瘤局部切除術為完整切除腫瘤及腫瘤周圍2cm的正常乳腺組織，是目前保乳手術較常采用的方法。因我國女性乳房普遍偏小，在保證陰性切緣的前提下，盡量選擇小切口，盡量保留皮膚和皮下脂肪組織，為達到滿意的外觀效果，徹底進行殘腔創面止血，不必縫合張力較大的殘腔以關閉“無效腔”，可作引流但不必負壓吸引或不作引流，以便血清及纖維素滲出填充此空腔。保乳手術的腫瘤切緣目前尚無統一規定，要求腫瘤切緣距腫瘤邊緣超過1cm、2cm及3cm均可見文獻報道。于躍等報導［5］，行局部擴大切除術時，切緣寬度2cm已基本足夠，無需進一步擴大切緣寬度，否則可能會降低術后乳房美容效果。于切緣的內、外、上、下緣、基底部及乳頭方向處分別縫線標記送冰凍切片檢查，各切緣均達到陰性。若切緣陽性則擴大切除范圍，直至切緣陰性，即鏡下無癌浸潤邊緣為止。若切緣多次送冰凍檢查仍為陽性，應放棄保乳手術。

前哨淋巴結活檢(SLNB)的應用：SLNB是近年乳腺癌手術的重要進展。臨床研究發現［6，7］，乳腺的淋巴液引流具有一定規律性，某區域的淋巴液首先引流到一個或少數特定區域的淋巴結，即前哨淋巴結。在臨床上對乳腺癌患者進行前哨淋巴結定位、活檢。根據前哨淋巴結有無轉移來決定是否行腋窩淋巴結清掃術，從而安全、有效地縮小手術范圍，消除因淋巴結清掃術帶來的并發癥，提高患者術后生活質量，特別是行較早期乳腺癌保乳手術時，經前哨淋巴結活檢陰性的患者，免除腋淋巴結清掃術可起到更好的美容效果。

術后放療

保乳手術后進行輔助放射治療可以顯著減少局部復發［8］。術后放療的時間應盡早開始，一般要求，最遲不超過術后6周，否則將會影響局部控制率和遠期生存率。術后放療的范圍包括乳腺及區域淋巴結。腋窩淋巴結無轉移的患者，不照射淋巴引流區，只照射乳腺及胸壁。采用內切和外切野，全乳劑量4500～5000cGy/45～55周，后縮野對原發病灶區補量1000～1500cGy/1～15周。

保乳手術的化療與內分泌治療

保乳手術后行放療、化療與內分泌治療等綜合治療中，關于各種療法如何序貫應用的問題探討，部分學者認為，保乳手術后多先行放療后行化療。但對年齡≤35歲，淋巴結轉移≥4個，病理檢查可見脈管瘤栓，核分級達Ⅲ級，ER、PR陰性，Her-2/neu陽性，組織蛋白酶D陽性，S期細胞數明顯增多，骨髓發現微轉移等，具有以上若干項高危因素者應首先進行全身化療，后放療，再化療的方案。也就是對于局部復發風險較低而遠處轉移風險較大的患者，普遍認為應采取化療-放療-化療夾心療法，即術后先行化療2個周期，休息1～2周后再進行放療，放療完成后休息1～2周再給足化療［9］。化療方案多采用CAF或紫杉類藥物方案。內分泌治療方案：對ER、PR陽性絕經前患者首選他莫昔芬(三苯氧胺，TAM)，連服5年。絕經后患者首選阿那曲唑，連服5年。

三陰乳腺癌及局部復發因素的研究

三陰乳腺癌是指3種常見的標志物均缺乏表達［雌激素受體(ER)，孕激素受體(PR)和人類表皮生長因子受體2(HERZ)］。據估計，世界被診斷為乳腺癌的100萬女性中大約有20%屬于三陰型乳腺癌。三陰乳腺癌是一種高危的系統疾病的觀點已被廣泛采用［10］。經研究證實，經保乳治療加放療，三陰乳腺癌患者相對于非三陰乳腺癌患者有較差的預后，但乳腺癌患者并不因具有三陰因素而增加在其保乳手術術后局部復發方面的風險。李永強等研究認為［11］，三陰乳腺癌患者仍然是保乳治療的合適人選，在其他保乳條件滿足的情況下，不應該因患者的病理分型是三陰乳腺癌而選擇放棄保乳。

乳腺癌保乳手術將成為我國未來乳腺癌治療的必然趨勢，但保乳手術后5、10年的局部復發(LR)率分別為5%～10%、10%～15%，隨著時間的延長每年增加1%～2%，嚴重阻礙著這項技術的開展［12］。乳腺癌保乳手術后的LR是否增加遠位轉移率，目前仍未達成共識，文獻統計表明，相當一部分患者因LR增加了轉移率。Vicini等研究表明，LR與乳腺癌的遠處轉移率顯著相關，是乳腺癌死亡率的最顯著預測因子。Regitnig等研究表明，保乳手術后的LR很大程度上與原發腫瘤的生物學特性有關，進一步探討保乳手術后發生LR的預測因素具有重要的價值。Ohsumi等研究表明，新輔助內分泌治療能明顯降低淋巴結陽性、受體陽性乳腺癌保乳手術后的LR率。多中心試驗結果證實，早期乳腺癌患者行保乳手術后加用放射治療的綜合治療，可將LR率降低>75%。

乳腺癌保乳手術是個系統工程，手術范圍趨小、手術技巧提高、術后綜合治療是提高其療效必不可少的環節。由“切乳”轉向“保乳”被稱作是革命性變化，說明乳腺癌外科治療理念已從局部解剖為基礎、單一追求手術根治性轉向以腫瘤生物學特性為指導的綜合治療時代，這更充分地體現了人類對生命質量的重視。

參考文獻

1 Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group.Effects ofradiotherapy and surgery in early breast cancer.An overview ofthe randomized trials［J］.N Engl J Med，1995，333(22):1444.

2 邱正倫，馮云，詹菊輝.保乳手術治療早期乳腺癌40例臨床分析［J］.當代醫學，2011，35(262):11.

3 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會.中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范:2007版［J］.中國癌癥雜志，2007，17(5):410-412.

4 袁家賓，林洋，等.早期乳腺癌保乳手術的療效分析［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2008，15(7):477.

5 于躍，施俊義，等.乳腺癌保乳手術切緣寬度為2cm與3cm的療效比較［J］.第二軍醫大學學報，2007，28(11):1231.

6 王永勝.乳腺癌前哨淋巴結的研究進展［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2005，12(3):212.

7 邵志敏，余科達.乳腺外科的發展趨勢［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2007，14(3):252.

8 Fisher B，Anderson S，Bryant J，et al.Twenty-year follow-upof a randomized trial comparing total mastectomy，lumpectomy and lumpectomyplus irradia tion for the treatment of invasive breast cancer［J］.N Engl J Med，2002，347(16):1233.

9 于金明，左文述.可手術乳腺癌的綜合治療［J］.腫瘤防治雜志，2002，9(1):91.

10 袁中玉，王樹森，高巖，等.305例三陰乳腺癌患者的臨床特征及預后因素分析［J］.癌癥，2008，27(6):561-565.

11 李永強，蘇逢錫，等.三陰乳腺癌保乳治療的療效分析［J］.實用腫瘤雜志，2011，26(6):607.

12 郭貴龍，張筱驊.早期乳腺癌保乳手術后局部復發因素的探討［J］.國外醫學·腫瘤學分冊，2005，32(3):202-205.