靜脈藥物配置中心對不合理醫(yī)囑分析

摘 要 目的：探討靜脈用藥部分不合理的因素，以促進臨床合理用藥，減少藥品不良反應的發(fā)生，并提高靜脈用藥安全性。方法：采用查閱有關資料及藥品說明書等方式，靜脈用藥調(diào)配中心對用藥情況進行回顧性分析。結果：共發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑378例，其中溶劑選擇不當105例，配伍禁忌82例，給藥濃度過大87例，給藥劑量不當27例，藥品選用不合理24例，給藥途徑不當43例，醫(yī)囑錄入錯誤10例。結論：加強臨床藥師對不合理用藥情況的分析，可提高靜脈藥物治療的合理性與安全性。

關鍵詞 靜脈藥物配置中心 醫(yī)囑不合理 分析

靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)是指醫(yī)療機構中有依據(jù)藥物特性設計的操作環(huán)境，按靜脈用藥調(diào)配要求，在藥學部門統(tǒng)一管理下，由受過培訓的藥學或護理技術人員嚴格按照操作規(guī)程進行包括腸外營養(yǎng)液、細胞毒藥物和抗生素等靜脈用藥物的調(diào)配，為臨床提供優(yōu)質的成品輸液和藥學服務的功能部門［1］。自設立藥師參與臨床工作審核醫(yī)囑后，靜脈用藥調(diào)配中心在藥師參與下，保證了藥品調(diào)配質量和靜脈用藥安全，減少了醫(yī)療糾紛和醫(yī)療成本?，F(xiàn)將發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑情況進行分析，以便為臨床合理用藥提供參考。

資料與方法

一般資料：本組資料均來源于2011年1～12月住院患者長期靜脈用藥醫(yī)囑和臨時靜脈用藥醫(yī)囑。

方法：依據(jù)《靜脈藥物配置中心實用手冊》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《注射用藥物手冊》及藥品說明書等有關資料，進行登記整理、統(tǒng)計歸納及分類。

結 果

靜脈藥物調(diào)配中心自2011年1月～2011年12月共調(diào)配靜脈用藥16753例，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑有378例(2.3%)；其中溶劑選擇不當105例(27.8%)；配伍禁忌82例(21.7%)；給藥濃度過大87例(23%)；給藥劑量不當27例(7.1%)；藥品選用不合理24例(6.4%)；給藥途徑不當43例(11.4%)；醫(yī)囑錄入錯誤10例(2.6%)。

原因分析

溶媒選擇不當：靜脈注射藥物溶劑選擇不當是臨床輸液調(diào)配較易出現(xiàn)的問題，為此選擇溶劑時應特別小心。如抗菌藥青霉素G或氨芐青霉素在葡萄糖液中都不穩(wěn)定，中國藥典規(guī)定葡萄糖注射液pH值為3.2～5.5，呈弱酸性，在此酸性中可使藥物結構β-內(nèi)酰胺環(huán)水解，注射液中的葡萄糖對此水解過程也有催化作用。青霉素類和頭孢菌素類為β-內(nèi)酰胺類抗生素，分子中存在不穩(wěn)定β-內(nèi)酰胺環(huán)，在干燥狀態(tài)下穩(wěn)定，其水溶液不穩(wěn)定，除發(fā)生降解反應外，還可發(fā)生聚合反應，生成致敏性聚合物。溶液的pH對聚合反應影響很大，在偏酸性條件下只發(fā)生N型聚合反應，而在偏堿性條件下發(fā)生N型和L型聚合反應，溶于葡萄糖液中可有一定程度的分解。故在選擇β-內(nèi)酰胺類抗生素溶劑時，應盡量選擇與藥物自身pH相近溶劑，以減少藥物的降解和聚合［2］。

配伍禁忌：配伍禁忌分物理性、化學性及藥理性。目前臨床上為治療方便，有時常將≥2種藥物混在同一溶劑中使用，使混合后藥物的性質發(fā)生改變，導致輸液出現(xiàn)沉淀、渾濁、變色、結晶等，因此應避免同瓶(袋)、同一注射器中使用不同藥物。如維生素C注射液與維生素K同時加入5%葡萄糖注射液中，兩者雖然在藥理作用上有協(xié)同作用，但維生素C具有強還原性，配伍后可發(fā)生氧化反應，導致維生素K藥效下降［3］。又如甘露醇+地塞米松鈉注射液，甘露醇是良好利尿劑，為高滲透降壓藥，其在水中溶解度為1∶ 6，常用濃度為20%，屬過飽和溶液，易析出結晶；而地塞米松作為常用糖皮質激素，與甘露醇混合使用時可析出甘露醇結晶，患者使用后易引起電解質紊亂，導致高血鉀［4］，故建議單獨應用。

給藥濃度過大：藥物濃度直接決定藥物療效，若過度稀釋難以維持有效血藥濃度，過濃則因藥物濃度過高或血藥濃度升高過快而產(chǎn)生不良反應。一些藥物在靜脈給藥時，濃度過高可致患者出現(xiàn)靜脈部位不適、寒戰(zhàn)、心慌、惡心等不良反應。如低鉀血癥補鉀應為10%氯化鉀注射液10～15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中，靜滴，輸液中鉀濃度≤3.4g/L，補鉀量3～4.5g/日；而常見不合理醫(yī)囑是輸液中鉀濃度過高，易刺激靜脈引起劇痛或導致心臟停搏或死亡，只有當體內(nèi)缺鉀引起嚴重快速型異位心律失常時，補鉀濃度可提高到0.5%或1%，補鉀量≥10g/日。

給藥濃度太小：部分藥物給藥劑量或濃度過小，如氨茶堿注射液0.25g+10%葡萄糖注射液100～250ml，靜滴，1次/日；可見該醫(yī)囑氨茶堿日用量偏小。應該用葡萄糖注射液50～100ml稀釋后快速給藥，有效達到血藥濃度，控制其癥狀，再將維持劑量用葡萄糖注射液500ml稀釋后調(diào)整滴速給藥或經(jīng)輸液泵給藥，以維持平穩(wěn)有效血藥濃度。若溶媒劑量過大，使藥物濃度降低，從而影響治療效果［5］。

藥品選用不合理：有的醫(yī)囑按照抗生素臨床指導原則，完全沒有使用抗生素的癥狀。如診斷是腦栓塞，化驗結果沒有炎癥，醫(yī)囑使用頭孢地嗪鈉2g+5%葡萄糖氯化鈉500ml，日3次；又如流行性感冒住院治療，醫(yī)囑大部分使用抗生素；而流行性感冒80%是病毒性感染，應用抗病毒藥，只有合并感染才能使用抗生素。

給藥途徑不當：靜脈用藥醫(yī)囑單上常出現(xiàn)不能靜滴的藥物，如0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用左卡尼丁2g；但依據(jù)藥品說明書，注射用左卡尼丁只能靜脈注射給藥，若口服或靜脈滴注左卡尼丁可引起癲癇發(fā)作。

醫(yī)囑錄入錯誤：主要包括醫(yī)囑下達不規(guī)范、處方錄入錯誤等人為不合理醫(yī)囑。如將5%葡萄糖注射液醫(yī)囑錄入為10%葡萄糖注射液，其錄入醫(yī)囑錯誤主要是由于醫(yī)生或護士操作錯誤所致；又如5%葡萄糖注射液100ml+頭孢地嗪鈉0.5瓶，而實際醫(yī)囑頭孢地嗪鈉為0.5g；再如5%葡萄糖氯化鈉250ml+1mg維生素B6，實際醫(yī)囑維生素B6為10mg；錯誤將胰島素劑量單位U錯輸為支或mg等。

討 論

靜脈用藥調(diào)配中心藥師通過審核病區(qū)靜脈輸液醫(yī)囑單，并結合臨床對藥物配伍禁忌、配伍不當、溶媒選擇、藥物調(diào)配濃度、給藥劑量等作出了合理判斷，從而提高了藥物靜脈用藥安全性與合理性，減少了患者醫(yī)療費用及事故的發(fā)生，充分發(fā)揮了藥師的專業(yè)技術知識，說明了藥學專業(yè)人員參與臨床服務的重要性。通過對PIVAS常見不合理配伍分析，可采取多種方法提高藥物治療的有效性。藥師發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑和其他問題時，在與醫(yī)護人員溝通過程中，對存在問題可共同探討，從而拉近藥師與臨床的距離，藥師自身價值也得到了有效提高。

參考文獻

1 吳永佩，焦雅輝.臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:5.

2 金曉芳.β-內(nèi)酰胺類抗生素靜脈輸液溶媒調(diào)查［Ｊ］.中國現(xiàn)代應用藥學，2007，24(7):667.

3 何偉萍，陸瑤華，屠曉萍，等.靜脈藥物配置中常見不合理配伍分析［Ｊ］.藥學服務與研究，2007，7(6):469.

4 莫火弟，何偉榮，榮令新.靜脈藥物配置中常見配伍禁忌分析［Ｊ］.海峽藥學，2007，19(11):l11.

5 黃晨，吳瀛達，鮑仕慧.靜脈藥物配置中心醫(yī)囑審核情況分析［Ｊ］.醫(yī)藥導報，2007，26(9):1094.