急診膽囊切除術后并發膽漏分析

摘 要 目的：分析急診情況下采用開放切除膽囊手術后引起膽漏的原因及預防措施。方法：收治急診膽囊切除術后膽漏患者125例，回顧分析臨床資料。結果：本組患者發生膽漏5.6%，術后6例經腹腔引流，1例經膽腸Roux-en-Y式吻合，均治愈出院。結論：肝外膽管和變異膽管損傷是急診膽囊切除術后引起膽漏的主要原因。建立通暢的腹腔引流或膽腸吻合是治療和預防膽漏的關鍵。

關鍵詞 急診膽囊切除術 膽漏 預防措施

膽漏是在膽道手術過程中由于手術疏忽或術中處理不當，造成膽道損傷后膽汁外漏進入腹腔，形成膽汁性腹膜炎、局部膿腫等不良后果的并發癥，是膽囊切除手術中較為嚴重的并發癥，特別是在急診膽囊切除術時，膽囊、膽道解剖結構顯示不清楚或變異，加之術者技術因素更易造成膽漏的發生。1995年12月～2009年7月急診膽囊切除125例，發生膽漏7例，發生率5.6%?，F結合臨床實踐，就減少膽漏發生、提高手術安全性進行分析討論。

資料與方法

本組發生膽漏患者7例，男4例，女3例，年齡45～78歲，平均62歲。7例均為急性膽囊炎，其中并發膽囊結石6例。術后病理證實3例為化膿性膽囊炎，2例為壞疽性膽囊炎。7例膽漏中，1例為術中膽總管橫斷傷，6例為變異膽管損傷。

結 果

發生膽漏7例術后均肝下放置腹腔引流管，其中1例術后、當天從腹腔引流管內流出金黃色膽汁約150ml和200ml左右，術后第1、2天分別引出約600ml、800ml左右，經剖腹探查證實為膽總管橫斷損傷，行膽總管-空腸Roux-en-Y吻合術，治愈出院；另6例術后第2～6天腹腔引流管流出淡黃色膽汁樣液體，每天引流100～200ml，因為急診手術，術中見炎癥較重，膽囊床處理比較困難，考慮為變異膽管損傷，故行保守治療，保持引流管通暢，持續引流9～12天后拔管，治愈出院。

討 論

膽漏發生原因：病理性解剖異常致肝外膽管損傷及膽囊床變異膽管損傷，是急診膽囊切除術后引起膽漏的主要原因。急診膽囊切除多為化膿性膽囊炎，由于炎癥水腫、充血、脆弱，膽囊三角內解剖關系不清，或長期反復發作的慢性炎癥，使膽囊壁增厚、硬化，膽囊三角封閉無法游離，甚至膽囊結構發生變異扭曲與周圍組織器官形成致密粘連；膽囊管結石嵌頓時結石可部分進入肝總管及膽囊頸移行部形成一較大囊腔，被誤認為膽囊，其膽總管誤認為膽囊管被結扎切斷；另外，膽囊管過長、過短或匯入部位變異均可致肝外膽道損傷而引起膽漏。本組出現膽總管橫斷傷炎性粘連重，合并膽囊結石，膽囊張力大，膽囊頸部結石進入肝總管與膽囊管移行部形成大囊腔，被認為膽囊而將膽總管當成膽囊管，作膽總管遠端結扎、近端切斷，由于炎性水腫粘連重，術中未發現膽汁溢出，術后水腫減輕時發生膽漏，后因流出金黃色膽汁而非淡黃色膽汁樣液體，作二次剖腹探查，發現為膽總管損傷，且無法行膽管間吻合而行膽總管空腸Roux-en-Y吻合而治愈。

另外，對變異膽管認識不足，致其損傷而引起遲發性膽漏也不容忽視。因變異膽管是直接連接膽囊和肝內膽管的管道，其膽管開口處常位于膽囊體中下部，肝內常匯入肝右葉后段，管徑1～2mm，出現率5%～30%，特別是較細的變異膽管可能與纖維粘連，一并切斷或電凝造成損傷后不易發現，對殘端未加以處理，導致膽漏。本組6例考慮為變異膽管損傷引起膽漏。因為術后引流均為淡黃色膽汁性液體，而非全黃色膽汁，加之術中見膽囊化膿或壞疽，處理膽囊床時恐引起大出血，對膽囊床未徹底電凝，而應用凝膠海棉填塞壓迫致術中變異膽管損傷未能及時發現，故認為比較符合變異膽管損傷引起的膽漏。因術中放置腹腔引流，保持引流管通暢，從術后第2～5天發現膽漏后，每天均為淡黃色膽汁性液體，且逐漸減少，持續引流7～10天左右，引流管無液體引出，B超檢查無肝下積液而拔管，治愈出院。

另外，還有學者認為，術中膽囊動脈有變異或導致大出血；盲目鉗夾電凝及縫扎也易誤傷膽總管或肝總管引起膽漏；術中熱力灼傷膽管壁繼發穿孔及膽總管下段血管叢受損致膽總管缺血穿孔等也均可發生膽漏。

膽漏的預防：掌握Calot三角的解剖及變異膽管存在部位，術中遵循正規操作步驟等是預防膽漏的關鍵。Calot三角分為膽囊頸管為中心的安全區及以三管匯合區為中心的危險區，只能在安全區進行解剖分離出膽囊管，決不能在危險區解剖，術中盡可能辨清三管一壺腹(肝總管、膽總管、膽囊管和膽囊壺腹)的相互關系，對膽囊三角區腫大的淋巴結可確定為膽囊壺腹與膽囊管交界處的標志。應沿淋巴結與膽囊壺腹之間分離出膽囊管，距膽總管0.3～0.5cm處切斷結扎膽囊管比較可靠安全，這樣可避免膽總管損傷。術中對膽囊床處理應常規沖洗后用干紗布按壓膽囊床，查看有無膽汁沾染，特別是對條索狀物的仔細查看，對一時難以確定的變異膽管可通過以膽囊管殘端插管注入美蘭以幫助發現膽漏，及時電凝或結扎。有人認為，電凝方法并不可靠，部分患者的焦痂術后仍可造成遲發性膽漏，故對可疑者應常規放置引流管，并局部應用纖維蛋白膠。小的膽漏可通過引流而自愈，對滲漏明顯者則應考慮肝外膽管損傷，對出現腹膜炎者要及時剖腹探查，充分引流，盡量修補膽道或轉流膽汁，特別對術后腹腔引流應更加重視，它可能避免再次手術所帶來的損傷［4］。

參考文獻

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3 梁力建，羅時敏.膽瘺.中國實用外科雜志，2002，22(9):565-569.