基層醫(yī)院診治主動脈夾層15例體會

摘 要 目的：提高對主動脈夾層的認識，增加治愈率。方法：對15例主動脈夾層患者的資料進行分析。結(jié)果：臨床表現(xiàn)以疼痛為主(100%)，性質(zhì)劇烈而鎮(zhèn)痛效果差。病因以高血壓為主(80%）。發(fā)病率與血壓增高程度成正比。結(jié)論：對高血壓伴劇烈胸腹痛患者應(yīng)警惕主動脈夾層，積極控制血壓和心率可降低發(fā)病率，增加治愈率。

關(guān)鍵詞 主動脈瘤 高血壓 診斷

主動脈夾層(AD)系指由各種原因造成的主動脈壁內(nèi)膜破裂，血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層而形成血腫，導(dǎo)致血管壁分層，剝離的內(nèi)膜片分隔形成“雙腔主動脈”。其特點是突然發(fā)病，病情發(fā)展迅速，急性期死亡率高。及早診治可縮小撕裂面積，爭取治療機會，挽救生命。2003年12月～2010年12月收治AD患者15例，由于對所有患者及時提供了積極有效的治療，轉(zhuǎn)院前患者死亡率為0，治療且情況好轉(zhuǎn)后，所有患者均轉(zhuǎn)移到條件更好的上級醫(yī)院進行進一步治療。現(xiàn)將治療情況報告如下。

資料與方法

主動脈夾層患者15例，均以疼痛為主要臨床表現(xiàn)(100%)，劇烈撕裂樣胸痛8例，中上腹疼痛6例，腰背部劇痛2例，截癱1例(4%)；伴頭暈、黑蒙3例，伴胸悶、氣促3例。有高血壓病史12例。體格檢查：發(fā)病時血壓升高12例，脈搏不對稱7例，主動脈瓣區(qū)有舒張期血管雜音5例，頸部及中腹部有血管雜音各3例，肺部呼吸音減弱5例，心尖區(qū)收縮期雜音2例(Ⅱ/6級以上)，腹部觸及搏動性包塊1例。

輔助檢查：血常規(guī)：白細胞升高9例，血紅蛋白下降5例，血尿素氮、肌酐水平濃度升高3例。心電圖檢查12例，表現(xiàn)為ST-T異常、前間壁心肌梗死樣改變、左前分支傳導(dǎo)阻滯等。胸片檢查15例，表現(xiàn)為主動脈及縱隔陰影增寬，左心緣處有搏動性陰影。超聲心動圖檢查12例，主動脈關(guān)閉不全5例，心包積液2例。全部患者均進行胸部CT平掃或增強掃描，13例顯示真假腔、破口位置、附壁血栓，2例患者只表現(xiàn)為主動脈壁增厚。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：多采用DeBaKeys分型標(biāo)準(zhǔn)進行診斷分型。①Ⅰ型夾層：從升主動脈延至降主動脈；②Ⅱ型夾層：只限于升主動脈；③Ⅲ型夾層：自降主動脈并向遠端延伸。經(jīng)過診斷，本組病例中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者分別為6例、2例、7例。

治療：給予所有患者及時有效的內(nèi)科治療，主要包括以下3方面內(nèi)容：①鎮(zhèn)靜止痛：靜脈注射嗎啡以減輕患者痛苦；②降低血壓：口服降壓藥及靜滴硝普鈉以使收縮壓降至90～120mmHg的合理范圍；③控制心率：患者心率要控制在60～70次/分，主要使用美托洛爾進行治療，25mg/次，2次/日。此外，由于Ⅰ型和Ⅱ型患者病情較為緊急，在對6例Ⅰ型患者和1例Ⅱ型患者進行治療的同時就與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，該7例患者由醫(yī)護人員陪護至上級醫(yī)院且在轉(zhuǎn)院過程中進行連續(xù)治療。其余7例Ⅲ型患者及1例Ⅱ型患者經(jīng)治療且癥狀緩解1～7天后轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，轉(zhuǎn)院前患者死亡率為0。

討 論

主動脈夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴展，在動脈內(nèi)形成真、假兩腔，從而導(dǎo)致一些列包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)。主動脈是身體的主干血管，承受直接來自心臟跳動的壓力，血流量巨大，出現(xiàn)內(nèi)膜層撕裂，如果不進行恰當(dāng)和及時的治療，破裂的機會非常大，死亡率也非常高。常見的因素包括馬凡綜合癥、先天性心血管畸形、特發(fā)性主動脈中膜退行性變化、主動脈粥樣硬化、主動脈炎性疾病等等。血液動力學(xué)改變時，也容易造成動脈壁的損傷。最為常見的原因是高血壓，幾乎所有的主動脈夾層患者都存在控制不良的高血壓現(xiàn)象。高血壓的控制對于主動脈夾層的預(yù)防、治療、預(yù)后有著全面的影響，是最基本和最不能忽視的治療和預(yù)防手段。本組病例有高血壓病史12例(80%)。臨床研究表明，一般當(dāng)升主動脈發(fā)生夾層時，容易誤診為心肌梗死或心絞痛，因為此種情況容易讓冠狀動脈血管受到累及，從而使時心電圖出現(xiàn)明顯異常［1］。

增強CT、增強MRI對夾層的檢出率均100%，具有很高的敏感度和特異性。MRI增強掃描可更清楚地顯示內(nèi)膜撕裂的位置，病變與主動脈分支的關(guān)系，以及向下剝離的范圍，是否累及腎動脈、髂外動脈。更加立體直觀，并可以血管成像，等同于DSA造影。由于該病病情發(fā)展迅速，據(jù)文獻報道，如果患者不進行相關(guān)治療，2周之內(nèi)患者死亡率高達74%［2］。所以，對該病進行及時有效的治療就有著極為重要的意義。

目前，內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)治療及介入治療是治療主動脈夾層的主要方式。首先，藥物治療的目的主要是使收縮壓及心率達到合適的范圍，即分別為90～120mmg和60～70次/分，從而不但使血管破裂的風(fēng)險降到最小，而且為手術(shù)和介入治療創(chuàng)造條件，此外，還可以為需要進一步手術(shù)的患者作準(zhǔn)備，從而減少急性期手術(shù)的危險性［3，4］。臨床表明，單純的內(nèi)科治療對不少患者的療效是顯著的。蔡琴等報告12例AD患者［5］，采用單純內(nèi)科治療，只有2例死亡。所以無論我們進一步要采取何種治療手段，首先應(yīng)進行相應(yīng)的保守治療：控制血壓，控制疼痛。而對于情況危急的患者，往往需要急診氣管插管、呼吸機輔助呼吸，進行急診搶救手術(shù)，但也意味的極高的風(fēng)險和死亡率。DeBaKeys Ⅲ型可放置主動脈內(nèi)膜覆膜支架，DeBaKeysⅠ、Ⅱ型患者發(fā)病初病變即累及主動脈瓣、冠狀動脈或主動脈弓分支，出現(xiàn)嚴重心腦并發(fā)癥，或因夾層動脈瘤破裂而死亡，對這類患者應(yīng)果斷施行急癥手術(shù)。

參考文獻

1 Nienaber CA，Eagle KA.Aortic dissection:new frontiers indiagnosis and management:PartⅡ:therapeutic management and follow-up.Circulation，2003，108(6):772-778.

2 賈永勝.主動脈夾層撕裂19例誤診分析.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2005，27(2):104-105.

3 劉坤申，夏岳.主動脈夾層.中國實用內(nèi)科雜志，2000，20:522-523.

4 陳國偉，鄭宗愕，主編.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué).長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1996:1187-1194.

5 蔡琴，馬會軍，周建生，等.主動脈夾層12例.中華全科醫(yī)師雜志，2004，3:145.