股神經\\后路坐骨神經\\腘窩脛神經聯合阻滯麻醉用于糖尿病膝關節以下手術的觀察

摘 要 目的：探討股神經、后路坐骨神經、腘窩脛神經聯合阻滯麻醉對于糖尿病膝關節以下手術的應用。方法：患者平臥位，患側腹股溝韌帶下方，左手示中指捫及股動脈搏動并推向內側少許，于股動脈外側0.5cm用22G 5cm針頭垂直進針，緩慢穿過深筋膜可有穿透感，如尋得異感，回抽無血后注入局麻藥10ml，若尋不到異感，不必反復穿刺，避免副損傷、可做扇形阻滯。觀察5分鐘無局麻藥不良反應后，患者側臥，患肢在上，由股骨大轉子與髂后上嵴作一連線，連線中點做一垂直線，垂直線與股骨大轉子與骶裂孔連線的交點即為穿刺點，行后路坐骨神經阻滯(即臀肌下坐骨神經阻滯)，用22G 10cm局麻針垂直進針約5～7cm，可尋得異感，回抽無血注局麻藥10ml，注藥時間3～5分鐘。觀察5分鐘，無局麻藥不良反應后，患者俯臥，雙下肢伸直。與腘窩上6cm，患肢中點垂直皮膚進針行腘窩脛神經阻滯，緩慢注入局麻藥10ml。局麻藥配方為3%氯普魯卡因10ml+0.75%羅派卡因10ml+生理鹽水10ml，共30ml。結果：本組50例患者中，麻醉效果滿意38例，基本滿意9例，主要為止血帶反應，欠滿意3例，靜脈少量輔用芬太尼及咪唑安定癥狀改善。麻醉成功率94%，全部病例術中HR、BP、SpO2均較平穩。全組無麻醉后遺癥和并發癥，無下肢運動及感覺異常。鎮痛時間4.62±2.00小時。結論：股神經、后路坐骨神經、腘窩脛神經聯合阻滯麻醉方法適用于膝部及以下各類手術，特別適用于有椎管麻醉禁忌證、高齡的心肺功能較差的患者，且該方法不會造成神經干損害，無麻醉后遺癥和并發癥發生。

關鍵詞 股神經 后路坐骨神經 腘窩脛神經 聯合阻滯

在非洲塞舌爾共和國醫療技術援助1年中，因當地受氣候條件及飲食習慣的影響，糖尿病高發，糖尿病引起的下肢壞死手術多見，就1年中采用股神經、后路坐骨神經、腘窩脛神經聯合阻滯麻醉行膝部及以下部位患肢截除手術50例，取得良好的效果。現報告如下。

資料與方法

本組患者50例，男29例，女21例；年齡40～90歲；體重45～110kg。其中合并高血壓36例，腰椎畸形5例，脊柱鈣化明顯7例。ASA評級Ⅰ～Ⅲ級，手術種類：小腿截肢18例，腳趾截肢32例。手術時間20～120分鐘。術前用藥均為安定5～10mg，阿托品0.5mg，術前30分鐘肌注。

麻醉方法：患者入手術室后，開放靜脈，鼻導管吸氧，監測ECG、HR、BP、SpO2，患者平臥位，患側腹股溝韌帶下方，左手示中指捫及股動脈搏動并推向內側少許，于股動脈外側0.5cm用22G 5cm針頭垂直進針，緩慢穿過深筋膜可有穿透感，如尋得異感，回抽無血后注入局麻藥10ml，若尋不到異感，不必反復穿刺，避免副損傷、可做扇形阻滯。觀察5分鐘無局麻藥不良反應后，患者側臥，患肢在上，由股骨大轉子與髂后上嵴作一連線，連線中點做一垂直線，垂直線與股骨大轉子與骶裂孔連線的交點即為穿刺點，行后路坐骨神經阻滯(即臀肌下坐骨神經阻滯)，用22G 10cm局麻針垂直進針約5～7cm，可尋得異感，回抽無血注局麻藥10ml，注藥時間3～5分鐘。觀察5分鐘，無局麻藥不良反應后，患者俯臥，雙下肢伸直。與腘窩上6cm，患肢中點垂直皮膚進針行腘窩脛神經阻滯，緩慢注入局麻藥10ml。局麻藥配方為3%氯普魯卡因10ml+0.75%羅派卡因10ml+生理鹽水10ml，共30ml。觀察鎮痛效果和鎮痛持續時間。

結 果

本組50例患者中，麻醉效果滿意38例，基本滿意9例，主要為止血帶反應，欠滿意3例，靜脈少量輔用芬太尼及咪唑安定癥狀改善。麻醉成功率94%，全部病例術中HR、BP、SpO2均較平穩。全組無麻醉后遺癥和并發癥，無下肢運動及感覺異常。鎮痛時間4.62±2.00小時。

討 論

骨科下肢手術，常規首選連續硬膜外麻醉或連續硬膜外復合蛛網膜下腔麻醉，但是由于脊柱穿刺麻醉可能引起硬膜外血腫及全脊髓麻醉等嚴重并發癥，還有就是由于老年人脊柱鈣化等脊柱病變，增加了穿刺的難度。另外，硬膜外及蛛網膜麻醉易于引起患者不同程度的血液動力學改變，特別對于老年人及其有全身其他臟器功能病變的患者，更容易加重病情變化［1］。然而，單純的股神經或坐骨神經阻滯又往往難于達到手術麻醉鎮痛的要求。須改氣管插管全麻或靜脈復合全麻，給麻醉帶來更大的風險，并且手術并發癥也增多。股神經、后路坐骨神經、腘窩脛神經聯合阻滯麻醉技術有效可靠，患者滿意。膝部以下手術麻醉要求滿足，并且全身并發癥少，對全身各器官功能影響小［2］。

通過本組50例患者麻醉效果觀察，麻醉成功率94%，術中ECG、HR、BP、SpO2基本無變化。認為股神經、后路坐骨神經、腘窩脛神經聯合阻滯麻醉方法適用于膝部及以下各類手術，特別適用于有椎管麻醉禁忌證、高齡的心肺功能較差的患者，且該方法不會造成神經干損害，無麻醉后遺癥和并發癥發生。但由于大腿內側和外側部有閉孔神經和股外側皮神經等支配，故本法有部分患者會有止血帶反應，需要靜脈適當輔用鎮痛藥。

參考文獻

1 劉俊杰，趙俊，等.現代麻醉學.北京:人民衛生出版社，1996:858-859.

2 孫魯軍，衛愛敏，王述波.股神經、股外側皮神經、坐骨神經阻滯麻醉用于膝部手術［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2004，7(10):922.