高血壓性腦出血術后患者再出血原因及臨床觀察

摘 要 目的：探討高血壓性腦出血術后患者再出血的原因及臨床治療效果，以提高患者的生存率。方法：收治高血壓性腦出血術后而再次發生出血患者12例，對其臨床資料進行回顧性分析。結果：患者術后再出血大多與高血壓病程、血壓變化、手術時機、利尿劑使用不當等因素有關，其臨床表現均為減壓窗壓力增高、意識惡化、血壓上升、瞳孔不等大、呃逆等癥狀，但經再次清除血腫等手術后，11例患者恢復良好而出院，1例因再出血致腦疝死亡。結論：高血壓性腦出血術后患者再次出血的發生率較高，往往患者預后不佳，因此手術清除血腫是治療高血壓性腦出血最有效的手段之一，對中線移位明顯者應早期妥善實施手術止血治療，保持術后血壓平穩，積極降低腦損害，以改善患者預后。

關鍵詞 高血壓性腦出血 術后再出血 腦損害 治療

目前高血壓性腦出血再次出血患者不斷增多，現已成為嚴重影響人們生活與身心健康的疾病，是發病率、致殘率和死亡率極高的腦血管疾病之一。為了加強高血壓性腦出血術后再出血的防治，探討其術后再出血的原因，為尋找有效的防治措施提供依據，對12例再出血患者的發病因素、出血量及再次行手術治療情況等進行分析總結，現報告如下。

資料與方法

一般資料：2008年7月～2011年6月收治高血壓性腦出血患者52例，其中采用微創血腫清除術37例，去骨瓣減壓血腫清除術15例。在52例患者中，有12例術后再次發生出血，男8例，女4例，年齡40～72歲；患者均伴有明確高血壓病史，且高血壓病程＞10年者9例，病程＜10年者3例。出血部位以殼核和丘腦多見，少部分患者出血入腦室。出血部位基底節7例，丘腦4例，腦葉1例。患者均為術后1周內發生再次出血。臨床表現為意識障礙、癱瘓加重、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、減壓窗張力增加等，后經頭顱CT得到證實。診斷符合全國第4屆腦血管病學術會議制定的診斷標準。

治療方法：術前密切監測術后再次發生出血12例患者的生命體征，控制血壓，給予吸氧和心電監護，并根據患者高血壓病程、出血量、手術時機、手術方式、血壓控制等情況進行評估，分析這些因素對高血壓性腦出血術后再出血發生率的影響。患者前期可采用20%甘露醇250ml聯合地塞米松10mg快速靜滴，以降低患者顱內壓，然后實施標準去大骨瓣減壓血腫清除術。術中應清除腦實質內的血腫，對出血破入腦室患者，行腦室外引流術處理，并進一步做好清除硬腦膜內的血腫及壞死組織，盡量減少手術時間。術畢應及時關顱，防止患者顱內感染。術后要做好患者病情的隨訪記錄，隨訪時間應為1個月～1年。

統計學處理：數據采用SPSS13.0進行統計分析處理，計數資料采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

高血壓性腦出血術中出血量、術后再出血及治療結果比較：本組出血量＜60ml高血壓性腦出血患者為28例，術后再出血4例；出血量60～90ml高血壓性腦出血為18例，術后再出血6例；出血量＞90ml高血壓性腦出血為6例，術后再出血2例。本結果顯示，12例患者經治療后，有11例恢復良好，1例因再出血而引發腦疝死亡。見表1。

術后血壓變化，部分患者術后血壓波動較大，其中術后血壓較基礎血壓升高＞30mmHg或24小時內收縮壓波動>30mmHg患者8例；而術后血壓較基礎血壓升高＜30mmHg或24小時內收縮壓波動≤30mmHg者4例，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

討 論

再出血是高血壓性腦出血患者術后較嚴重的并發癥之一，發生機制十分復雜，病死率較高，其發生率為8.75%～23.25%［1］。有資料報道，由于高血壓性腦出血患者血管彈性差、緩沖能力弱、脆性大、加之持續高血壓或血壓波動，使顱內壓增高，因此極易破裂出血；另外肺部感染也是誘發術后出血的因素之一，可引起炎性反應，機體釋放組胺等介質致使血氧降低，血管通透性增強，從而引發再出血的機率。也有研究表明，在清除血腫后，附近相關動脈失去原有組織支撐作用，術后腦組織發生水腫，壓迫周圍動脈，極易誘發顱內再次出血［2］。

高血壓性腦出血術后再出血的發生，與其高血壓病程長短有關。高血壓病程越長，血管病理改變越明顯，術后再出血發生率就越高。因為腦內動脈壁薄弱，中層肌細胞和外膜結締組織較少，長期高血壓可使管壁彈力減弱，導致血管局部薄弱處形成微型動脈瘤，若一旦血腫清除后，腔內壓力迅速下降，而微動脈瘤在缺少原有正常結構的支持下，造成內外壓力失衡，故增加了再出血的危險性。研究表明，雖然早期手術清除血腫，可解除占位效應，降低顱內壓，減輕血腫帶來的毒性產物對周圍組織的損害，對出血后的腦組織功能恢復將產生積極作用［3］，但是早期手術治療也會增加再出血風險。若在發病3小時內實施手術，血腫腔在減壓后，很容易導致再出血；如在發病6小時后實施手術，其安全系數會大大增高［4］。

目前對頭顱CT顯示出血量多、中線移位明顯、術前已有腦疝表現等高血壓性腦出血術后患者，多數采用大骨瓣減壓血腫清除術，以保證手術在直視下操作，減壓充分，血腫清除較為徹底；而對術前病情平穩、意識障礙較輕患者，則多采用微創血腫清除術，但微創手術缺點是血腫清除不徹底。本研究顯示，本組52例高血壓性腦出血患者中，發生術后再次出血12例，全部為術后血壓控制不理想和血壓波動較大者，且發生再出血之前，患者有血壓驟然升高現象，但經有效手術治療后，患者大部分恢復良好，有1例因再出血導致腦疝死亡。

綜上所述，對高血壓病程較長的患者，術前應充分估計手術難易程度，在對患者再次手術前應重點檢查懷疑部位，必要時結合CT或MRI進行診斷，并選擇恰當手術時機。術后要有效控制血壓，避免重體力勞動，適當給予患者服用擴血管藥物，減緩血管的壓力，降低再出血發生的機率，改善患者預后。

參考文獻

1 庚，凌鋒.高血壓性腦出血術后再出血對生存率影響［Ｊ］.中國臨床神經科學，2003，11(1):77.

2 付留生，李慶堂，高榮祥.高血壓性腦出血術后再出血分析［Ｊ］.航空航天醫藥，2005，16(3):179.

3 鮑洪，吳開華，丁軒，等.早期小骨窗顯微手術治療高血壓性腦出血［Ｊ］.中華神經醫學雜志，2005，4(6):618.

4 秦家振，李運軍，羅永春，等.高血壓性腦出血術后再出血原因分析及對策［Ｊ］.中華神經外科疾病研究雜志，2008，7(2):178.