樞椎失穩(wěn)性眩暈的治療與康復(fù)

關(guān)鍵詞 樞椎失穩(wěn)性眩暈 治療 康復(fù)

樞椎失穩(wěn)性眩暈是因樞椎不程度的旋轉(zhuǎn)偏歪引起的以眩暈為主要癥狀，同時(shí)伴有許多相關(guān)癥狀，在診斷上需根據(jù)病史、癥狀、體征、X線等檢查，排除了腦、眼、耳鼻喉、心血管等病癥即可診斷。樞椎失穩(wěn)是由于頸部勞損、長(zhǎng)期屈頸姿勢(shì)、不正確的睡姿等原因，使頸背肌肉、椎間關(guān)節(jié)、韌帶等組織受到損傷，使頸椎生物力學(xué)平衡失調(diào)，而引起的一系列的理化反應(yīng)，導(dǎo)致了樞椎的穩(wěn)定性系統(tǒng)功能減退，出現(xiàn)了樞椎垂直、縱向、橫向、旋轉(zhuǎn)等方向的位移，椎體有前后或左右的水平位移，沿環(huán)樞椎軸的軸向旋轉(zhuǎn)位移和環(huán)樞間角度位移等影響表現(xiàn)，并因樞椎的失穩(wěn)引起周圍組織的刺激，牽拉、甚至?xí)簳r(shí)的壓迫椎動(dòng)脈和神經(jīng)，產(chǎn)生以眩暈為主的一系列臨床癥狀。本病的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，其癥狀和體征涉及多個(gè)系統(tǒng)多器官，值得進(jìn)一步深入研究總結(jié)和提高，現(xiàn)結(jié)合對(duì)本病多年來(lái)的診治研究，談點(diǎn)體會(huì)，僅供同仁參考。

資料與方法

2007～2010年收治樞椎失穩(wěn)性眩暈患者36例，男14例，女22例；年齡19～73歲，平均39歲；病程1～20年。所有患者均以旋轉(zhuǎn)頭頸、低頭或仰頭后出現(xiàn)眩暈癥狀前來(lái)就診。既往有頸椎病史17例，有高血壓5例，低血壓3例，血壓不穩(wěn)定2例。本組患者多是長(zhǎng)期從事屈頸低頭工作的人員。36例均有正、側(cè)、張口位，16例有過(guò)伸過(guò)屈位X線片，19例有CT檢查結(jié)果，>55歲患者11例均有CT檢查。5例有頸椎椎間盤突出。25例曾就診于神經(jīng)內(nèi)科、腦科、眼科、耳鼻喉科。13例有過(guò)因眩暈住院治療和反復(fù)就診于神經(jīng)內(nèi)科、腦科、耳鼻喉科的病史。

癥狀：樞椎失穩(wěn)性眩暈是臨床的常見(jiàn)病癥，是以反復(fù)發(fā)作性眩暈為主要癥狀，伴有頭疼、頭沉、視物模糊、記憶力減退、耳鳴耳聾及伴有頸項(xiàng)僵硬、寰樞椎椎弓板處酸脹疼痛、惡心嘔吐、和頸椎活動(dòng)聲響感等一組癥候群。所有病例全部都有反復(fù)出現(xiàn)的眩暈病史，就診時(shí)均是因轉(zhuǎn)頭、低頭或仰頭，或在平臥時(shí)翻身、頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)誘發(fā)眩暈，部分患者做轉(zhuǎn)頭運(yùn)動(dòng)時(shí)，會(huì)暈倒在地。眩暈的性質(zhì)具有多樣性，可以是旋轉(zhuǎn)性或搖擺性，表現(xiàn)為行走不穩(wěn)定、頭重腳輕，站立不穩(wěn)，有時(shí)覺(jué)得足底無(wú)根或向一側(cè)傾倒。多因長(zhǎng)時(shí)間伏案工作、勞累、受涼、感冒等誘發(fā)。眩暈持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短也不同，有的為瞬間，只要頭頸轉(zhuǎn)回原位眩暈立即消失，有的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，頭頸回到原位眩暈依然存在，數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日。

體征：查體時(shí)多數(shù)觸診寰樞椎椎弓板處多有肌肉韌帶的攣縮，及樞椎棘突不同程度的旋轉(zhuǎn)。觸摸左右樞椎橫突有部分前后移位，環(huán)樞椎椎弓板處有壓痛或酸脹感。

影像學(xué)特點(diǎn)：36例患者中，張口位顯示環(huán)齒關(guān)節(jié)不等13例，樞椎棘突有不同程度旋轉(zhuǎn)31例，同時(shí)都有8例。有頸椎不同程度曲度變直15例，反張4例。

治療方法：

⑴推拿治療：患者先取坐位，在患者頸肩部以推、拿、揉、滾、按、點(diǎn)等基本手法，推拿后頭部、頸項(xiàng)部的肌肉韌帶，并且要對(duì)后頭、頸項(xiàng)、肩的腦空、風(fēng)池、風(fēng)府、肩井、肩中腧、肩外腧等穴位，以及C1、C2的橫突椎弓板處的肌肉附著點(diǎn)，斜方肌、頸夾肌、肩胛提肌等處要重點(diǎn)揉拿。然后再取俯臥位，推拿肩背部的肌肉韌帶，以及膀胱經(jīng)。如患者俯臥位眩暈加重者，也可在坐位下進(jìn)行。如伴有惡心、嘔吐者可加內(nèi)關(guān)、百會(huì)，伴頭痛者加上星、太陽(yáng)、四神聰，有視物模糊者加攢竹、睛明等穴。1次/日，7～10天1個(gè)療程。1個(gè)療程結(jié)束后可連續(xù)治療下1個(gè)療程。另外可配合拔火罐、中頻、電磁波、超短波、牽引等治療以增強(qiáng)療效。在做牽引治療時(shí)，力量不易過(guò)大(5～8kg左右)，頭要微微上抬，在牽引的過(guò)程中，如有頭暈加重或惡心、嘔吐時(shí)，要停止?fàn)恳?/p>

⑵手法復(fù)位：在復(fù)位樞椎前要先觸摸胸腰椎，看是否有單個(gè)椎體旋轉(zhuǎn)或者側(cè)彎，如有旋轉(zhuǎn)或側(cè)彎應(yīng)從下向上調(diào)整，以改變脊柱整體的生物力學(xué)平衡。患者仰臥位，醫(yī)者站于床頭，一手置患者枕部，一手置于下頜部，兩手同時(shí)用力牽拉3～5次，力量要輕柔，然后一手示指橈側(cè)面置于棘突偏歪對(duì)側(cè)的椎弓板，另一手的掌心置于患者對(duì)側(cè)顳部，四指置于枕部，示指推動(dòng)椎弓板慢慢向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，至最大角度時(shí)，由肩和上臂通過(guò)示指橈側(cè)突然發(fā)力，發(fā)出的力量行程一定要短，速度要快，是一個(gè)閃挫的寸力。此時(shí)頸部會(huì)出現(xiàn)彈響或手下感覺(jué)到椎體位移，表明復(fù)位成功。如果樞椎不是表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)，而是表現(xiàn)為水平方向的左右位移，復(fù)位時(shí)一手的示指橈側(cè)放于樞椎移向一側(cè)的橫突上，另一手放于對(duì)側(cè)的顳部，雙手同時(shí)有力至兩個(gè)力量交合于示指橫突時(shí)，示指突然發(fā)出一個(gè)快而短的寸力，手下感覺(jué)到位移或聽(tīng)到彈響，表示成功。然后輕輕拔伸頸部2～3次，復(fù)位即完成。不要立即起床，休息10～20分鐘后方可起來(lái)。手法復(fù)位一般2～3天1次，3～5次1個(gè)療程。

⑶康復(fù)鍛煉：推拿物理療法治療結(jié)合手法復(fù)位至癥狀完全消失，然后行康復(fù)鍛煉，一開(kāi)始動(dòng)作要少、強(qiáng)度要小、時(shí)間要短。可以先做簡(jiǎn)單的頭左右旋轉(zhuǎn)、前屈后伸和擴(kuò)胸動(dòng)作，待鍛煉1周后動(dòng)作強(qiáng)度和時(shí)間可慢慢增加，可做一套系統(tǒng)的頸椎保健操。前屈后伸：頭頸部拉伸站立，雙手叉腰，上身不動(dòng)，頭頸部位于拔伸狀態(tài)，頭緩慢后仰，到最大幅度保持約5秒，恢復(fù)中立位，低頭緩慢前屈，到最大幅度保持約5秒，然后復(fù)原，重復(fù)10～20次。旋頸望踵：站立，雙足分開(kāi)與肩等寬，雙手下垂，頭頸用力左旋，雙眼望對(duì)側(cè)腳后跟，下頜接近肩峰，用力拔伸頸部，保持約5秒，還原后右側(cè)重復(fù)同樣動(dòng)作，各做10～20次。回頭望月：站立，雙足分開(kāi)與肩同寬，雙手下垂，頭頸用力左旋，雙眼向后上45°眺望，用力拔伸頸部，保持約5秒，還原后右側(cè)重復(fù)同樣動(dòng)作，各做10～20次。雛鳥(niǎo)起飛：站立，雙足分開(kāi)與肩同寬，雙手在身后相握用力向后拉伸，雙肩上聳，頭有力后仰。以上動(dòng)作均保持5秒，然后放松恢復(fù)中立位；重復(fù)10～20次。搖轉(zhuǎn)雙肩：站立位，雙手自然下垂，雙肩同時(shí)由后向前做最大幅度緩慢搖轉(zhuǎn)10次，再由前向后做最大幅度緩慢旋轉(zhuǎn)10次，以上操法每天早晚2次，每次10分鐘。除以上頸椎操外平時(shí)病因預(yù)防和全身鍛煉也很重要，針對(duì)病因的預(yù)防如防風(fēng)寒、防勞損、防外傷、避免長(zhǎng)時(shí)間伏案工作、調(diào)節(jié)合適的枕頭等。全身鍛煉可選用：游泳、放風(fēng)箏、打羽毛球、太極拳、慢跑等。游泳：游泳是防治治療頸椎病的運(yùn)動(dòng)形式，尤其是蛙泳。放風(fēng)箏：放風(fēng)箏需要挺胸抬頭，翹首舉目，左顧右盼，所以，經(jīng)常放風(fēng)箏能鍛煉頸部肌肉，保持韌帶的彈性和關(guān)節(jié)的靈活性，增強(qiáng)代償能力，有效延緩頸椎退行性變。打羽毛球：對(duì)于輕度頸椎病患者和希望預(yù)防頸椎病的正常人群來(lái)說(shuō)，對(duì)抗性活動(dòng)的打羽毛球是很好的選擇。太極拳：通過(guò)練習(xí)太極拳使人全身放松，氣血流暢，可促使脊柱和肌腱、韌帶保持或逐漸恢復(fù)彈性。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床治愈：癥狀和陽(yáng)性體征消失，能正常參加勞動(dòng)和工作；②好轉(zhuǎn)：癥狀明顯減輕，僅能參加輕工作；③無(wú)效：治療前后癥狀體征無(wú)變化。

結(jié) 果

臨床治愈32例，好轉(zhuǎn)4例，有效率100%。臨床治愈后有8例重新拍了X線片對(duì)照，4例棘突旋轉(zhuǎn)已復(fù)位，3例明顯好轉(zhuǎn)。1例環(huán)齒關(guān)節(jié)間隙不等者無(wú)明顯改變。本組患者治療5～30次，平均12次。

臨床隨訪：36例患者獲>1年隨訪31例，因未再攝X線片，因此只能從臨床癥狀上來(lái)分析。31例患者中<1年復(fù)發(fā)2例，平時(shí)偶爾有頭暈、頭沉2例。

討 論

樞椎失穩(wěn)行眩暈主要靠臨床癥狀和體征以及X線張口位，正位片來(lái)診斷。由于樞椎失穩(wěn)對(duì)脊髓、神經(jīng)、血管及其他組織的潛在性損傷是動(dòng)態(tài)的，所以引起的臨床癥狀比較多。對(duì)于放射影像學(xué)的分析有不同意見(jiàn)也很理解，在以往的好多病例中，雖然環(huán)樞椎有不同程度的位移，而無(wú)臨床癥狀的也比較多，可是在一些有癥狀的病例中發(fā)現(xiàn)，把樞椎關(guān)節(jié)的一些微小位移，通過(guò)手法調(diào)整后療效立竿見(jiàn)影。從椎動(dòng)脈的解剖中我們知道，椎動(dòng)脈一般都自第6頸椎橫突孔穿入，跨經(jīng)上位6個(gè)頸椎的橫突孔，但亦見(jiàn)有自第5、第4、第3或第7頸椎橫突起穿入。椎動(dòng)脈自寰椎橫突孔穿出后，繞過(guò)寰椎側(cè)塊后方，跨過(guò)寰椎后弓的椎動(dòng)脈溝，轉(zhuǎn)向上方，經(jīng)枕骨大孔進(jìn)入顱腔。因此椎體的微小位移都會(huì)對(duì)橫突孔的椎動(dòng)脈產(chǎn)生影響。治療該病時(shí)理筋手法可以有效的放松肌肉，解除肌肉痙攣，使被壓迫的神經(jīng)血管有效的緩解，改善局部的血液循環(huán)，減輕局部組織損害。手發(fā)復(fù)位糾正了樞椎的位移和關(guān)節(jié)紊亂解除了椎體對(duì)周圍血管的壓迫。堅(jiān)持功能鍛煉，增強(qiáng)頸旁兩側(cè)的肌肉力量，使樞椎保持住各位置關(guān)系，達(dá)到生物力學(xué)平衡，防止復(fù)發(fā)。

注意事項(xiàng)：①手法要求必須準(zhǔn)確輕柔，剛?cè)嵯酀?jì)，力求穩(wěn)定安全。②手法復(fù)位時(shí)用力要穩(wěn)，不可急躁，要在醫(yī)者和患者同時(shí)放松的前提下進(jìn)行，嚴(yán)禁暴力猛力，也不要力求彈響，以防意外發(fā)生。③每次推拿治療時(shí)間應(yīng)掌握在30分鐘左右，過(guò)短，手法治療起不到應(yīng)有的作用，過(guò)長(zhǎng)，易導(dǎo)致患者不適而厭推。