消化道幽門螺桿菌的首選檢測方法以及上海地區臨床根除方案之探討

摘 要 目的：探討13C呼氣試驗作為消化道幽門螺桿菌檢測的首選方法，以及有效根除幽門螺桿菌的治療方案。方法：門診11個月收治消化道疾病患者321例，每例患者均采用13C呼氣試驗(研究組)和膠體金免疫層析法(對照組)檢測Hp的感染，然后比較兩種檢測方法的結果。對13C呼氣試驗陽性患者使用改良(早晚空腹服藥，2周1療程)的三聯法(質子泵抑制劑+抗菌素)與四聯法(質子泵抑制劑+抗菌素+枸櫞酸鉍劑)治療與跟蹤方案。結果：研究組和對照組檢測陽性率為經配對X2檢驗后，差異有統計學意義(X2=130.7，P＜0.001)。三聯法的Hp根除率84%，四聯法Hp累計根除率>95%。結論：13C呼氣試驗的敏感性顯著高于膠體金免疫層析法，是理想的檢測Hp感染的首選方法。改良的治療方案對Hp的根治有非常滿意的效果。

關鍵詞 13C呼氣試驗 膠體金免疫層析法 幽門螺桿菌 改良Hp根治方案

1984年Marshall和Warren在柳葉刀(Lancet)期刊上首次提出幽門螺桿菌(Hp)是胃炎和消化道潰瘍的致病源以來［1］，Hp在慢性胃病病因學上的作用已經得到了專家們的廣泛認可。由此，確定了檢測Hp方法學的重要意義。多年來，已經產生了包括細菌學、組織學、血清學、分子生物學以及同位素示蹤等多種方法。事實證明，這些方法在臨床上的廣泛應用對慢性胃病的治療起到了指導性的作用。由于簡便與非侵入性的特點，膠體金免疫層析法(GICA)和13C呼氣試驗(13CUBT)常被用作為臨床首選的檢測方法。Hp主要寄生于胃黏膜以下的胃上皮細胞表層。因此，黏膜屏障、胃的酸性環境和藥物短暫的局部逗留時間給根除Hp感染的藥物治療帶來了較大的挑戰。目前，尚無統一的有效治療方案。現有的Hp感染根除方案多具有地區與人群的局限性，而且很大程度依賴于醫生所積累的經驗。本文采用前瞻性研究方法，門診11個月收治慢性胃病患者321例，作了13C呼氣試驗和膠體金免疫層析法檢測Hp感染的配對試驗，以探討13C呼氣試驗作為Hp感染的首選檢測方法的科學依據。并通過治療后跟蹤Hp的廓清情況，以探討上海地區Hp感染的有效的治療方案。

資料與方法

2010年8月～2011年7月收治消化道疾病患者321例，男121例，女200例；年齡25～76歲，平均45.4±5.2歲；病程0.5～6年，平均3.2±1.1年。

入選標準：①在門診就診的患者；②上述患者主要臨床癥狀為上腹部疼痛不適、反酸、噯氣等消化道癥狀［2］；③無明顯誘因，須進行Hp檢測的患者等。

排除標準：合并心、肝、腎功能不全、其他慢性炎癥等疾病；④1個月內未服用殺Hp抗生素、鉍制劑和質子泵抑制劑的患者等。

材料：13C呼氣試驗：幽門螺桿菌測試儀，使用HG-IRIS300型13C紅外光譜儀，閃爍配制液，尿素13C膠囊。膠體金免疫層析法：胃Hp尿素酶抗體檢測試劑盒。

試驗方法［3］：上述321例患者分別接受13C呼氣試驗(研究組)和膠體金免疫層析法(對照組)檢測Hp的感染。①膠體金免疫層析法(對照組)：患者在采用13C呼氣試驗前后2天，均空腹>12小時，采集每位患者的血液待用，主要采用雙抗原夾心的原理檢測人血液中的胃Hp尿素酶抗體。若血樣中有相應的Hp IgG抗體，檢測板除出現紅色質控線外，還將出現粉紅色的陽性反應線；反之，若血樣中沒有或僅有很低水平的Hp IgG抗體。檢測板僅出現紅色質控線，檢測結果為陰性。②13C呼氣試驗(研究組)：上述321例患者空腹或禁食>2小時，口服13C標記的尿素顆粒，半個小時后收集每位患者呼出的氣體，使用幽門螺桿菌測試儀檢測Hp感染狀況。

結果評價：研究組與對照組檢測方法的結果采用配對X2檢驗，以P＜0.001具有統計學意義，P＞0.05則無統計學意義。

治療與跟蹤方案：對13C呼氣試驗陽性的患者使用三聯療法。治療4周后，用13C呼氣試驗跟蹤治療效果。對少數仍然顯示陽性結果的患者，使用四聯療法繼續治療。①三聯療法：質子泵抑制劑(選1種：奧美拉唑20mg，潘托拉唑40mg，蘭索拉唑30mg、雷貝拉唑20mg)+兩種抗菌素(選兩種：阿莫西林500mg，克拉霉素125mg，甲硝唑200mg)。②四聯療法：三聯療法+枸櫞酸鉍劑(如麗珠得樂110mg)。

以上三聯與四聯療法在療程與服藥方法上經過對傳統治療方案的以下改良：①一律使用2周的治療療程，而傳統方案多為1周［4］；②早晚空腹服藥。藥物的選擇考慮患者的用藥史，以及治療過程中耐藥性和藥物反應的產生與控制。

結 果

檢測結果的比較：321患者中，慢性胃炎192例，胃潰瘍91例，十二指腸潰瘍25例，胃癌13例。研究組Hp的陽性檢測結果232人，檢測陽性率72.2%；對照組Hp的陽性結果92例，檢測陽性率28.7%。兩種方法的檢測結果經配對X2檢驗后，X2=130.7，P＜0.001差異有的統計學意義，即研究組的檢測陽性率明顯高于對照組，見表1。

治療結果：對232位13C呼氣試驗陽性的患者使用兩周的三聯療法治療。用藥4周后發現194位患者13C呼氣試驗轉變為陰性。第1個療程轉陰率84%。對38位Hp陽性患者用四聯療法繼續進行為期2周的早晚空腹用藥治療。4周后，用13C呼氣試驗再次檢測Hp的感染情況，發現4名患者仍顯13C呼氣試驗陽性。兩次療程的累計轉陰率98%。Hp檢測轉陰患者的消化道癥狀均有不同程度的改善。

討 論

研究充分證明，Hp感染是慢性胃炎、消化道潰瘍、胃癌的重要致病因子之一。因此，對它準確和快速的檢測，對以上慢性胃部疾病的早期發現、有效治療甚至預防都有著非常重要的意義。Hp產生的尿素酶將胃內的尿素分解成氨和碳酸分子，從而在Hp的周圍形成一個堿性氨的保護層，以抵抗胃酸對細菌的殺滅作用。由于Hp能產生大量的尿素酶，已經有多種對尿素酶直接與間接的臨床檢測方法問世。13C呼氣試驗與膠體金免疫層析法便是其中的兩種。與其他需要胃鏡取樣的同類檢測方法相比，它們都具有非侵入性的優點，因而較易為患者接受。然而，血清中抗尿素酶IgG抗體的出現并不能證明Hp的“現有感染”，因為IgG抗體的產生并達到能被檢測到的滴度要遠遠晚于Hp的感染。這可能是本文所顯示膠體金免疫層析法敏感度低的主要原因。此外，5例患者(GICA+，13CUBT-)的膠體金免疫層析結果很可能是假陽性，原因可能與抗體在血清中的廓清要晚于Hp的實際存在有關。13C呼氣試驗是近年來新興的檢測方法。此試驗安全、快速(僅需30分鐘)，敏感性>90%，特異性100%。故已被越來越多的人廣泛接受為檢測Hp感染的金標準。本次研究結果更是明確地證明，13C呼氣試驗遠較膠體金免疫層析法敏感，因而，是一個檢測Hp感染的極為理想的首選方法。正因為此，13C呼氣試驗被用于本研究Hp根治的跟蹤檢測方法。

由于Hp感染的局部物理與化學屏障，藥物的殺菌作用受到了很大的限制，從而造成了治療方案復雜化、人群局部化的情況。本研究通過對232例上海地區的患者較為系統的跟蹤治療，顯示了改良治療方案對根除Hp感染的有效性>95%。治療方案的改良主要體現在使用較長的治療療程(2周)，以及統一的空腹服藥。較長的療程有助于藥物對物理與化學屏障持續地低劑量地滲透，從而提高殺菌的機會；空腹用藥使藥物不受食物的干擾，直接提高藥物的滲透能力。本研究中，有多名經過其他醫院數次治療而失敗者(包含質子泵抑制劑的三/四聯療法)，但被本改良方案治愈。從另外一個角度證明了本研究提出的治療方案獨特的效果。4例經四聯療法失敗的患者，據了解主要原因可能是這些患者的用藥依從性較差。少數的患者在治療中產生一些胃腸道不良反應，通過改變選藥或使用輔助藥物，癥狀都得到了有效的控制。不徹底的藥物干擾會導致Hp在用藥后2周內受到抑制。此期間，由于尿素酶活性明顯降低甚至消失，13C呼氣試驗會產生陰性結果。因此，為避免Hp檢測的假陰性，13C呼氣試驗跟蹤檢測應該在停藥后4周或者以后進行。

綜上所述，13C呼氣試驗是活性期消化道Hp檢測的首選方法，適用于門診的篩選，以及治療后的跟蹤。改良的治療方案對Hp有可以重復的顯著的根除效果。

參考文獻

1 Marshall BJ，Warren JR.Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration.Lancet，1984，1(8390):1311-1315.

2 于皆平，王小眾，張介眉．胃部疾病的診斷和治療［M］.北京:人民衛生出版社，2004:212.

3 印德民.13C呼氣試驗與快速尿素酶幽門螺旋桿菌測試的比較研究［J］.臨床醫學工程，2010，17(4):48-49.

4 祝墡珠，江孫芳，等.社區全科醫師臨床診斷手冊.上海:華東師范大學出版社，2010:237.