手術患者麻醉前后的處理

麻醉安全一直是中外麻醉學關注和討論的焦點，因為安全與無痛是麻醉永恒的主題，而安全更首當其沖。世界衛生組織(WHO)將麻醉定位為“第二個全球安全的挑戰”，是因為麻醉是高風險的專業，只有無痛而無安全，可能給患者帶來災難甚至死亡。瑞典第一代麻醉醫生98歲的Gordh說過，麻醉是介于生與死之間的一種狀態，不可掉以輕心［1］。麻醉效果的好壞，決定著手術的順利與否。麻醉前的準備和麻醉后的監測也同等重要，一個小小的失誤就會前功盡棄。每位麻醉醫生必須嚴肅認真的做好手術前后的每項工作。為手術的成功做好保障。

麻醉前準備

麻醉前訪視：①對住院擇期手術病人，麻醉醫師在麻醉前必須訪視病人。探視病人時應做到，自我介紹，說明來意。追詢某些認為重要而病歷上無記載的病史，特別注意手術麻醉史、用藥史及過敏史。重復一些重要的體格檢查(如心血管系統、呼吸系統、脊柱及肢體活動等)。②麻醉醫師訪視病人時要儀表端正、衣著整潔、態度和藹。③明確麻醉前訪視的目與內容：獲得病人相關資料(病史，體格檢查，精神狀態，實驗室檢查，特殊檢查)；完善術前準備，制定合適的麻醉計劃；指導病人配合麻醉，解除焦慮和恐懼；了解手術特點，就麻醉和手術的風險及配合與手術醫生達成共識。對患者的基本病情和身體狀況，做到心中有數。④麻醉前了解病史的重點。現病史：發病經過，病因，治療經過，藥物與療效，不良反應；既往史：既往健康狀況，曾患疾病及診治情況，手術史與麻醉史，過敏史；個人史：煙酒嗜好，藥物濫用，不良接觸史；家族史：血液病史。⑤回答病人提出的有關問題，解除病人的焦慮和恐懼。除與病人談話外，必要時與病人家屬談話。告知麻醉方法和注意事項，說明有可能根據情況的變化改變麻醉方法。并交待麻醉前禁食、禁飲、排空小便等，提醒其預防感冒。取得病人的同意和信任，簽署麻醉同意書。

病人入手術室后麻醉前的工作：①詢問病人昨夜睡眠情況及有無發熱、來月經等。②復核病人姓名、擬施手術、禁食禁飲情況、麻醉前用藥執行情況、帶來的病歷與病人是否一致。檢查血型化驗單及擬行的輸血(成分輸血)和輸血漿代用品的準備情況，檢查病人的活動義齒是否已取出，查看病人的貴重飾物是否已取下。然后開始監測病人各項主要生理指標及心電圖(ASA提出的基本監測項目為：體溫、動脈血壓、心電圖、脈搏氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓)、建立好靜脈輸液通道。③護理和麻醉準備過程中盡量減少一些不必要的噪音，噪音本就是使人非常生厭的聲音，特別是在患者進入手術間后，本就是非常的緊張和恐懼，這時再聽到使人生厭的噪音更加使本就緊張的心情更加緊張。有時平時不是噪音的聲音，當患者在緊張、恐懼的時候，也成為噪音。如，醫護交流說話的聲音，還有心電監護儀聲，開門聲，人員走動等各種聲音。這時應將各種儀器的聲音開到最小，盡量減少人員的走動和醫護之間的說話，準備物品盡量在患者進入手術間之前準備好等。④麻醉醫生要主動和患者聊天，了解患者的心理，主動引導患者說出自己的緊張和恐懼心理，耐心加以疏導。介紹一些類似手術患者的康復情況。并向親人一樣的關懷，一個微笑，一個體貼的動作，讓病人獲得安全感。⑤操作前和患者交代清楚，盡量得到患者的配合。患者的主觀能動性可減輕患者有種上了手術臺就任人宰割的不良心理。如麻醉體位的擺放，只要患者可以自己動。我們盡量指導患者自己動，手術體位患者自己可以動的也盡量自己動，約束四肢時對患者說明這樣做的原因和目的，貼電刀負極板時也向患者解釋其目的等，以得到患者的主動配合。這些都可以有效減輕患者的緊張心理。

麻醉后管理

術后病人轉送至麻醉后監測治療室(PACU，或恢復室)、ICU或病室，麻醉醫師必須親自護送，護送中應對病人進行適當的監測。病人送達后要作好交接工作，如經搬動致病人情況出現明顯波動，經處理但病人未穩定前，麻醉醫生不得離開病人。

麻醉病人的術后監測：達到下列指標者，麻醉病人術后離開PACU標準：①呼吸方面：病人回病房或回家前其咳嗽、吞咽反射應已恢復，自主呼吸并能保持呼吸道通暢，有清除嘔吐和吐出痰液的能力，呼吸平穩而無困難，呼吸空氣10分鐘以上能保持SPO2＞95%或達術前水平，皮膚、黏膜色澤紅潤。②循環方面：血液動力學指標穩定者可轉回原病室。③神志狀態：病人神志完全恢復，已清醒，能正確定向，可回原病室。④病人在恢復室由于嚴重疼痛或躁動等用過麻醉性鎮痛藥或鎮靜藥者，應警惕再度發生呼吸和神志抑制的可能，應在藥物作用高峰后觀察一段時間才能送回病房。所以，靜脈注射哌替啶，藥效高峰在10分鐘內，應在用藥后至少20分鐘才能轉出；若系肌內注射，峰效延至30～40分鐘，轉出時間也相應延至用藥后1小時。靜脈注射嗎啡則其峰效時間為注后20～30分鐘。⑤局部麻醉特別是椎管內麻醉病人，待循環、呼吸穩定后可轉回原病室。

麻醉病人術后回訪：麻醉病人在麻醉恢復期應由專護看管，得到有效的監測治療。麻醉醫師應根據患者病情進行隨訪，一般病人應在術后1～3天隨訪，并作好隨訪記錄，危重病人已發生或可疑有麻醉相關并發癥者應根據病情增加隨訪次數。

討 論

麻醉安全問題一直是麻醉的中心問題。麻醉科醫師常常應用一些潛在的致命性藥物，不是出于主要的治療目的而操縱患者的心血管和呼吸系統生理，因此麻醉代表著高風險。麻醉前了解病人的病史，患者入手術室后復核患者姓名、性別、擬施手術、禁食禁飲情況，避免醫療差錯及事故的發生，至關重要。麻醉后的管理和麻醉前的準備同等重要。麻醉師做好臨床指導是關鍵。如頭偏向一側是為了口腔分泌物的流出，反之容易發生氣管阻塞。細節決定成敗，每位麻醉醫師決不可掉以輕心。

參考文獻

1 鄧碩曾，葉菱.直面麻醉相關死亡率如何提高麻醉安全性.臨床麻醉學雜志，2006，22(7):555.