基層醫院臂叢頸叢聯合阻滯用于肩鎖部手術的麻醉效果觀察

摘 要 目的：觀察臂叢頸叢聯合阻滯用于肩部及鎖骨手術的麻醉效果。方法：212例肩鎖部手術患者隨機均分為肌間溝進路臂叢神經阻滯組(A組)和肌間溝進路臂叢聯合頸叢神經阻滯組(B組)。0.35%～0.45%羅哌卡因復合液20～25ml行神經阻滯。觀察術中鎮痛效果及麻醉并發癥。結果：B組術中鎮痛效果101例優良，好于A組的92例(P＜0.05)。麻醉并發癥比較無差異(P＞0.05)。結論：臂叢頸叢聯合阻滯用于肩部鎖骨手術較單純臂叢神經阻滯麻醉鎮痛效果完善，不增加并發癥發生。

關鍵詞 肩部手術 鎖骨內固定 臂叢神經阻滯 頸叢神經阻滯

由于頸肩區域受頸叢臂叢神經的雙重支配，單純臂叢神經阻滯在肩部及鎖骨手術中往往難以取得令人滿意的麻醉效果。本文旨在通過對臂叢神經阻滯和臂叢頸叢神經聯合阻滯應用于肩部鎖骨手術的對比觀察，尋求肩部鎖骨手術更理想的麻醉方法。

資料與方法

將212例ASA Ⅰ～Ⅱ級肩鎖部手術患者隨機均分為肌間溝進路臂叢神經阻滯組(A組)和肌間溝進路臂叢頸叢神經聯合阻滯組(B組)，每組106例。其中鎖骨骨折內固定術150例，肱骨外科頸骨折內固定術42例，習慣性肩關節脫位修復術15例，肩關節盂骨折內固定術5例。年齡19～51歲，男170例，女42例。

麻醉方法：入手術室后，開放靜脈通道。常規無創血壓(NIBP)、連續心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)監測及面罩吸氧以保持血氧正常。A組采用肌間溝進路臂叢阻滯麻醉，方法：患者去枕平臥，頭偏向對側，患側上肢靠胸，前、中斜角肌間的肌間溝上1/3為進針點。常規消毒皮膚，7G直針穿刺，出現異感或觸及橫突時，回抽無血、腦脊液、氣體，注入0.4%～0.45%羅哌卡因混合液20～25ml(即0.894%羅哌卡因10ml加0.9%氯化鈉注射液15～20ml混合而成)；B組行臂叢頸叢聯合阻滯麻醉：先行臂叢阻滯，5分鐘后再行頸叢阻滯。臂叢阻滯操作方法與A組相同，一次性注入0.35%～0.45%羅哌卡因注射液20ml。頸叢阻滯取胸鎖乳突肌后緣中點與頸外靜脈交點下0.5cm處為穿刺點。皮膚常規消毒，7G針垂直刺入，抵至C4橫突稍退針少許，回抽無血、腦脊液、氣體，注入0.35%～0.45%羅哌卡因注射液4ml，再退至頸淺筋膜下扇形注入余下的6ml局麻藥。

觀測：麻醉效果評估由手術醫師、患者共同評定。①Ⅰ級：阻滯范圍完善，患者無痛、安靜，肌松滿意，為手術提供良好條件；②Ⅱ級：阻滯范圍欠完善，肌松效果欠滿意，患者有不適表情；③Ⅲ級：阻滯范圍不完善，疼痛較明顯，肌松效果較差，患者出現呻吟、躁動，輔助用藥后，情況有所改善，但不夠理想，勉強完成手術；④Ⅳ級：麻醉失敗，需改用其他麻醉方式才能完成手術。Ⅰ～Ⅱ級為優良，Ⅲ～Ⅳ級為差。記錄有無膈神經阻滯、喉返神經阻滯、局麻藥中毒等不良反應。

統計學處理：計數資料采用X2檢驗。

結 果

兩組性別、年齡、體重、手術部位、手術時間等差異均無統計學意義。兩組麻醉效果B組明顯好于A組(P＜0.05)，見表1。

兩組不良反應比較差異無統計學意義，見表2。

討 論

將局部麻醉藥注入臂叢神經干周圍使其所支配的區域產生神經傳導阻滯的麻醉方法稱為臂叢神經阻滯麻醉。是臨床上常用的麻醉方法之一。適用于手、前臂、上臂及肩部各種手術。肩鎖部手術臨床上十分常見，以往通常采用單一的臂叢或頸叢神經阻滯，相當數量的病例麻醉效果欠佳。采用臂叢阻滯與頸叢阻滯聯合阻滯法，麻醉效果滿意。

在基層醫院臂叢神經阻滯是上肢手術最常用的麻醉方法。肌間溝進路臂叢神經阻滯由于定位操作簡便，不良反應及并發癥少，而成為臂叢神經阻滯最常用的方法。臂叢神經阻滯對進行上肢中下段手術效果較為滿意，但在肩部及鎖骨手術時常出現效果欠佳病例。為了增強麻醉效果，有超聲引導下臂叢阻滯，也有鎖骨上進路頸叢臂叢神經阻滯取得良好麻醉效果。本觀察發現肌間溝進路臂叢頸叢聯合阻滯在肩部及鎖骨手術時麻醉效果良好，單一臂叢阻滯卻有所欠缺，主要原因是：①支配肩部鎖骨區域皮膚肌肉組織的神經部分有交叉重疊。頸叢神經由C1～4脊神經的前支組成，分為深叢及淺叢，還形成頸袢。頸淺叢支配頜下、鎖骨、整個頸部及枕部區域的皮膚淺組織，呈披肩狀；深叢主要支配頸側面及前面的深層組織。臂叢神經由C5～T1脊神經前支組成，有時C4～T2脊神經細支也參與臂叢神經的組成，主要支配整個手、臂運動和感覺；②鎖骨骨折后局部出血，神經鞘內出現水腫，影響藥物的彌散，局部腫脹造成的解剖變異亦增加麻醉定位及操作的困難。故肩部鎖骨骨折手術區域的皮膚肌肉同時受頸叢臂叢神經的支配，單純作肌間溝臂叢阻滯常有阻滯不完善或術中牽拉時患者感不適或疼痛。基于這一解剖學基礎，采用臂叢頸叢聯合阻滯幾乎阻滯頸、肩部、鎖骨及上肢所有的感覺神經，避免了單一阻滯的缺陷，因而獲得了良好的麻醉效果。

頸叢臂叢聯合阻滯雖然兩點穿刺注射，由于藥物濃度低、藥物的總劑量亦并未增加，所以未增加并發癥的發生率，術中血液動力學及呼吸亦平穩。正確的穿刺定位，熟練的穿刺技術是保證成功和避免發生意外的關鍵。

總之，臂叢頸叢聯合阻滯用于肩部鎖骨骨折切開內固定術，操作簡便，不需要超聲引導下阻滯的昂貴設備，麻醉效果良好，不增加不良反應，是一種較為完善的麻醉方法，是基層醫院在控制醫療費用及減少患者住院費用中廣泛使用的一種麻醉方法。

參考文獻

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