非體外循環冠狀動脈旁路移植術在高齡冠心病中的應用(附52例報告)

摘 要 目的：總結非體外循環冠狀動脈旁路移植術(OPCAB)在高齡冠心病患者中應用的臨床經驗。方法：對52例>70歲的高齡冠心病患者行OPCAB，血管病變涉及左、右冠狀動脈各分支，用左乳內動脈與前降支吻合，大隱靜脈與對角支、鈍緣支、右冠狀動脈主干及后降支吻合。結果：每例患者行冠狀動脈旁路移植血管2～4支，平均3.1支。無手術死亡，術后心絞痛均消失，痊愈出院。結論：OPCAB是治療高齡冠心病患者可行、有效、損傷小的方法。

關鍵詞 非體外循環 冠狀動脈旁路移植術

在高齡冠心病患者中，實施常規體外循環下冠狀動脈旁路移植術(CABG)會增加手術并發癥的發生率和死亡率。非體外循環冠狀動脈旁路移植術(OPCAB)有助于降低高齡手術并發癥的發生率和死亡率，并能減少住院費用、減少住院天數。

資料與方法

2005年8月～2010年8月收治患者52例，男39例，女13例；年齡70～85歲，平均76.3±8.7歲。術前21例有不穩定心絞痛，5例因急性心肌梗死由急診送DSA行冠脈造影后直送手術室，16例有陳舊性心肌梗死，10例為冠狀動脈腔內支架植入術后再次出現心絞痛。全組病例均為冠狀動脈2支以上病變，合并高血壓病30例，慢性阻塞性肺氣腫20例，合并糖尿病15例。本組病例均采用OPCAB，無轉體外循環，其中6例應用了主動脈內球囊反搏(IABP)。左心室射血分數(LVEF)25%～63%，平均38.2%±13.7%；左室舒張末徑(dLVD)45～72mm，平均58±13mm。

方法：所有患者在常規全身麻醉下，經胸骨正中切口顯露心臟，采用左側內乳動脈(LMIA)和大隱靜脈(SV)。在完成游離IMA后給予小劑量肝素(1mg/kg)，使全血激活凝血時間(ACT)維持在300～400秒。采用縫線懸吊心底部心包，可以較好的顯露心臟側面和后面的血管，使用心臟固定器固定吻合口周圍的心肌，血管阻斷帶阻斷吻合近、遠端血管，并使用二氧化碳吹管等方式，保持吻合口周圍相對無血的手術視野。切開冠狀動脈，用LMIA遠端作為移植血管與LAD吻合，SV作為移植血管分別與LCX、RCA/PDA、OM1、OM2、D1、D2吻合。術中心率控制在50～70次/分。

術后在ICU呼吸機輔助呼吸3～8小時，心率維持在60～70次/分，血壓維持在120/70mmHg左右，靜脈泵入硝酸甘油3～5μg/(kg·分)。脫離呼吸機后，術后第1天開始，給予口服β-受體阻滯劑、擴冠、抗凝、降壓、降糖等藥物。

結 果

52例患者中每例行冠狀動脈旁路移植血管2～4支，平均3.1支。無手術死亡，術后心絞痛均消失，痊愈出院。手術當天脫離呼吸機患者45例，術后第1天脫離呼吸機7例，未輸庫血15例，全組圍術期未發生心肌梗死、惡性心律失常、神經系統等并發癥。全組平均輸血量較常規體外循環下CABG減少1/2，平均住院天數減少2天，平均住院費用減少1/4。

術后隨訪43例，隨訪時間1個月～3年，無心絞痛復發，無心肌梗死，患者活動量明顯增加，心功能改善，恢復至0～Ⅱ級。

討 論

高齡冠心病患者各器官生理儲備能力降低，特別是呼吸功能降低，往往合并有高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺氣腫等疾病［1，2］。常規體外循環下CABG有其無法避免的缺點，因激活補體系統引起全身炎性反應，對重要器官造成一定的損傷，并成為高齡患者行CABG手術死亡的重要因素［3］。OPCAB作為一種合理、安全、可行的手術方式已經得到眾多學者的認可。本組患者均采用OPCAB，并取得滿意效果，總結本組的治療經驗，有如下體會。

術前準備：病例的選擇十分重要，避免LVEF值過低、合并瓣膜病、室壁瘤、左室過大的患者。術前需要控制好血壓、血糖。術前1周停用阿司匹林，改為皮下注射低分子肝素，預防急性心肌梗死的發生。尤其重要的是，高齡冠心病患者呼吸功能降低，術前應做肺功能測定，術前積極訓練呼吸、咳嗽、咳痰，預防感染。

術中配合：麻醉在OPCAB中非常重要，術中維持平穩的心率、血壓等血液動力學指標是麻醉醫生的主要任務。所以要保持麻醉的適宜深度，合理使用各種血管活性藥物。良好的暴露靶血管，創造無血手術野是手術成功的關鍵［4］。常規采用縫線懸吊心底部心包，搬動心臟，輔以變動手術床體位，然后使用Octopus心臟組織固定器固定靶血管及周圍心肌。血管阻斷帶阻斷吻合近、遠端血管，并使用二氧化碳吹管等方式，保持吻合口周圍相對無血的手術視野。術者應掌握熟練地手術技巧，快速、準確、可靠的進行血管吻合。

圍術期處理：①術后首要任務是維持血液動力學穩定的情況下，降低心肌氧耗，靜脈泵入硝酸甘油擴張冠狀動脈血管。術后第1天給予低分子肝素皮下注射抗凝，預防術后心肌梗死的發生。②術后加強肺部體療和呼吸道護理，盡早脫離呼吸機。如發生低氧血癥可以適當延長呼吸機的使用時間。脫離呼吸機后如果動脈血氣中氧分壓、經皮血氧飽和度不滿意，可用鼻導管給氧和面罩給氧同時進行，或者采用壓力支持下面罩給氧。③術后控制好血壓、血糖，減少神經系統并發癥，維護好各臟器功能。術后早期可使用佩爾地平靜脈泵入控制血壓，可以使用1:1胰島素葡萄糖溶液控制血糖。如有神經系統癥狀可適當脫水、并輔助營養腦細胞藥物治療。

應急措施：①建立綠色通道：急性心肌梗死患者起病急、死亡率高，十分兇險。因此，急性心肌梗死后的早期搶救非常重要。有條件的單位可以建立從急診科、造影室到手術室的綠色通道，爭取在盡可能短的時間內，最大限度的挽救患者生命。本組有急性心肌梗死患者5例，通過綠色通道得到了救治。②術中體外循環準備：所有患者均應做好體外循環準備，人員、機器必須到位，根據病情輕重可以決定是否裝機。有條件的單位可以把常規體外循環手術安排在OPCAB后面，這樣就可以先裝機和管道預充。OPCAB術中出現心臟難以耐受搬動導致循環不穩定，或者術中探查發現有心基橋影響靶血管顯露等情況，均是轉體外循環的重要指征。有文獻報道術中改為常規體外循環下CABG的發生率高達11%［5］，但這種情況在本組患者中尚未發生。③主動脈內球囊反搏(IABP)的應用：目前，IABP在臨床上是公認的救治頑固性低心排的有效手段。發現在OPCAB的術前、術中、術后，都應積極應用IABP，可以提高輔助功效，提高手術成功率［6］。本組有6例患者在IABP輔助下糾正了低心排。

高齡冠心病患者，采用OPCAB是合理、安全、可行的手術方式，可以避免體外循環對機體的影響、縮短術后呼吸機使用時間、減少住院天數及住院費用。積極的術前準備、術中熟練手術技巧及配合、快速的應急措施是保證手術成功的關鍵。

參考文獻

1 張家俊，胡盛壽，許建屏，等.70歲以上高齡患者冠狀動脈旁路移植術圍術期處理經驗.中國胸心血管外科臨床雜志，2003，10(3):207-209.

2 Hirose H，Amano A，Yoshida S，et al.Coronary artery bypass grafting in the eldly.Chest，2000，117(5):1262-1270.

3 Chamberlain MH，Ascione R，Reeves BC，et al.Evaluation of the effectiveness of off-pump coronary artery bypass grafting in high-risk patients:an observational study.Ann Thorac Surg，2002，73(6):1866-1873.

4 Magee MJ，Coombs LP，Peterson ED，et al.Patient selection and current practice strategy for off-pump coronary artery bypass surgery.Circulation，2003，108(1):9-14.

5 Soltoski P，Salerno T，Levinsky L，et al.Conversion to cardiopulmonary bypass in off-pump coronary artery bypass grafting：its effect on outcome.J Card Surg，1998，13(5):328-334.

6 Christenson JT，Simonet F，Badel P，et al.Optimal timing of preoperative intraaortic balloon pump support in high-risk coronary patients［Ｊ］.Ann Thorac Surg，1999，68:934-937.