膽囊大部切除術在腹腔鏡膽囊切除中的應用及體會

摘 要 目的：探討膽囊大部切除術在腹腔鏡膽囊切除中的適應證、手術方法、評估其安全性及價值。方法：回顧性分析56例膽囊大部切除術的臨床資料。結果：56例手術均獲成功。術后無繼發出血、膽漏及膽道損傷等并發癥。隨訪8～48個月，無膽總管殘石及膽道狹窄。結論：膽囊大部切除術在腹腔鏡膽囊切除術中的應用，避免了大部分需中轉開腹手術的LC患者行開腹手術。

關鍵詞 膽囊大部切除術 腹腔鏡 適應證

腹腔鏡膽囊切除術(LC)已成為膽囊切除術的金標準，隨著微創外科的不斷進展，LC的手術適應證已逐步放寬，原有的膽囊結石合并急性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎、小膽囊等手術禁忌證也逐漸開始行LC手術，在手術過程中如發現膽囊與肝臟粘連過重無法分離，在解剖膽囊三角后行膽囊大部切除術。避免了因出血及其他副損傷需中轉開腹手術的可能。但急性膽囊炎病情復雜，發展較快，并發癥多，風險高。腹腔鏡膽囊大部切除術降低了手術風險，在很大程度上避免了開腹手術及二次手術的可能［1］。

資料與方法

2005～2011年收治膽囊大部切除術患者56例，男26例，女30例，年齡34～69歲，平均51.5歲，所有患者均有右上腹疼痛伴發熱，其中23例為初次發病，其余均反復發作。查體：右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張，Murphy征陽性46例，伴皮膚黏膜黃染6例，B超及CT檢查是急性膽囊炎合并膽囊結石43例，術中證實急性化膿性膽囊炎26例，壞疽性膽囊炎12例，慢性膽囊炎急性發作18例。

手術方法：均采用全麻，建立CO2人工氣腹，壓力12～14mmHg，均采用四孔法施行手術。膽囊壓力過大者先行減壓。常規解剖膽囊三角，鈦夾或可吸收夾夾閉膽囊管及膽囊動脈，順行或逆行切除膽囊大部，剩余膽囊黏膜電灼或碘酒燒灼。膽囊及膽囊結石裝袋后取出，沖洗腹腔后置腹腔引流管。

結 果

56例患者均Ⅰ期行膽囊大部切除術，術后無膽漏及出血等并發癥。手術時間45～90分鐘，平均60分鐘，術后1～2天進食。引流管通常在術后3～5天拔除，術后均恢復順利，5～7天出院。

討 論

LC是治療膽囊良性疾病的最佳選擇。隨著腹腔鏡技術的成熟，急性膽囊炎開腹手術逐漸被LC所取代，但在急性膽囊炎時，由于局部炎癥、水腫、粘連致解剖不清，行LC手術風險明顯升高，而膽囊大部切除術不但降低了手術風險，同時也降低了中轉開腹手術的例數。因此，LC下行膽囊大部切除術逐漸被臨床醫生接受。

急性膽囊炎手術時間的選擇十分關鍵。因膽囊在急性炎癥期時膽囊壁水腫嚴重，與周圍粘連，解剖不清，腹腔鏡手術時難度明顯增大，通常認為3天是臨床醫生普遍接受的。急性發作時間越長，手術風險越大，術中及術后并發癥發病率呈正相關。在手術過程中應盡量縮短手術時間。手術操作過程中注意解剖膽囊三角，但不要求一定要骨骼化膽囊動脈、膽囊管，因急性炎癥期時骨骼化膽囊動脈和膽囊管后上鈦夾時容易夾斷而出現出血、膽漏等并發癥致手術失敗，帶有一些組織更安全［2］。如顯露過于困難可采用順逆結合方法大部切除膽囊。如膽囊壓力過大可先行減壓。切除膽囊后，剩余黏膜用電鉤仔細燒灼或高濃度碘酒燒灼。取出膽囊及結石后反復沖洗置引流管，以觀察術后是否有出血和膽漏。手術過程中一定要保證患者安全，避免因腹腔鏡手術而手術。出現意外時一定要及時中轉開腹手術避免出現嚴重的并發癥。

參考文獻

1 鄭樹森，主譯.腹腔鏡外科學.北京:人民衛生出版社，2006:195-200.

2 吳源泉，艾買江.膽囊結石伴急性膽囊炎腹腔鏡手術體會.肝膽胰外科雜志，2007，19(1):46-47.