鎮痛和鎮靜在NICU中的應用

關鍵詞 鎮痛 鎮靜 危重新生兒

新生兒重癥監護室(NICU)中的患兒由于疾病本身及特殊的環境往往發生應急反應，直接影響患兒的預后。在NICU進行鎮靜、鎮痛治療是安全的。在進行鎮痛和鎮靜治療前應先進行評估。根據胎齡和病情選擇相應的方法。目前阿片類和異丙酚及苯二氮卓類藥物是鎮痛和鎮靜的主要藥物。

鎮痛和鎮靜治療已經成為新生兒重癥監護室中綜合治療的重要組成部分，煩躁和疼痛可以引起生理、代謝及行為的不良反應，如心率加快、血壓升高、氧耗量增加、血凝增高及機械通氣時發生人機對抗等。機械通氣時鎮痛和鎮靜可以減少過度活動，避免脫管及降低患兒的氧耗量，這是對NICU中的患兒進行鎮痛和鎮靜的主要原因。

鎮痛、鎮靜治療中可能出現的不良反應是阻礙NICU進行恰當治療的主要因素。對160名接受鎮靜及鎮痛治療的患兒進行調查顯示，不良反應發生率2.8%，包括呼吸暫停、喉痙攣、心動過緩、氧飽和度下降和嘔吐等，但是經吸氧面罩加壓給氧等處理后可以緩解。新生兒應用鎮痛、鎮靜藥可導致不良反應主要原因：①院外已經用藥。②多種鎮靜藥物的聯合應用。③醫護人員對所用藥物缺乏足夠的了解。④用藥前沒有對患兒進行充分的評估等。

鎮痛、鎮靜的評估是鎮痛、鎮靜治療中的首要工作，決定了患兒是否需要進行鎮靜治療，而且是藥物調整的依據。

疼痛的評估

疼痛評估分為自述、行為觀察和生理測試3種，對于新生兒由于沒有自述行為，所以采用后兩種方式：①疼痛的行為觀察評估：由于新生兒沒有特定的行為，患兒面部表情的變化(眉弓突起、眼睛緊閉、鼻根變寬突起、嘴巴張開變方)最能反映疼痛的程度。②疼痛的生理測量評估：疼痛是一種應激原，可引起心律加快、周圍血管收縮、瞳孔擴大、內分泌及代謝等方面的變化，這些指標的檢測有助于疼痛程度的評估，心律及血氧分壓只能作為疼痛評估的輔助工具。所以認為瞳孔擴大反射及腦干誘發電位與疼痛是相關的。總之，生理測量方法是客觀的，但特異性小。

鎮靜的評估

鎮靜的評估分為主觀和客觀評估：⑴主觀方法：目前常用的鎮靜評估方法主要是鎮靜及躁動評分量表(sedation-agitation-scale)法，因為它準確、可靠。其內容是：①7級，為危險性躁動，患兒可自行拔管，經常導致脫管；②6級，為非常躁動，牙齦緊咬氣管插管；③5級，為躁動；④4級，為安靜合作；⑤3級，為鎮靜，但是喚醒較難；⑥2級為非常鎮靜，經拍打足底可以喚醒；⑦1級，為不能喚醒，對刺激沒有反應。⑵客觀方法：BIS鎮靜評分是評估鎮靜程度的可靠方法。不同意識狀態下患兒的腦電波型不同。同時聽覺誘發電位在七氟醚麻醉中對鎮靜程度的判斷優于BIS評分，在NICU應用有待進一步研究。

常用的鎮痛、鎮靜藥物

常用的鎮痛、鎮靜藥物分為苯二氮類、阿片類、精神抑郁藥和麻醉藥等。

苯二氮類藥物安定、咪達唑侖、勞拉西泮是NICU中的常用藥物，心血管藥物不良反應相對較少，動物實驗表明，在低血容量時苯二氮類藥物會加劇低血壓。

安定的半衰期短，但連續應用時其代謝產物去甲羥基安定蓄積增加，因去甲羥基安定的半衰期長，易導致呼吸抑制。應用安定持續靜脈注射可以有效地控制頑固性癲癇持續狀態，且可以減少機械通氣的應用。短期鎮靜劑量0.1～0.15mg/kg，持續鎮靜劑量0.1～0.15mg/kg，4～6小時緩慢靜脈注射。

咪達唑侖制劑是水溶性的，但在體內正常pH情況下呈現高度的脂溶性，半衰期是2～4小時，注射部位無刺激。其持續注射鎮靜效果確切，對心血管和呼吸系統的抑制輕微，且可以用氟馬尼拮抗。短期鎮靜劑量0.05～0.1mg/kg，持續鎮靜劑量0.5～4μg/(kg·分)靜脈注射。

勞拉西泮起效慢、療程長且價格高，預計需要較長時間機械通氣的患兒可以首先勞拉西泮。短期鎮靜劑量0.05/kg，持續鎮靜劑量0.05～0.1mg/kg，4～6小時緩慢靜脈注射。

其他鎮靜藥物如水合氯醛，其心血管不良反應小，安全有效，不干擾正常睡眠周期，但大劑量可引起呼吸抑制，毛細支氣管炎及阻塞性睡眠呼吸暫停的患兒慎用，NICU常在做特殊檢查時應用。

鎮痛藥物

阿片類藥物有鎮靜及鎮痛效果，呈劑量相關性，與其他鎮靜劑聯合應用時能發生顯著的呼吸抑制(機械通氣時)，可降低藥物劑量來解決。阿片類藥物可誘導組織胺介導的周圍血管阻力降低及血壓下降，能被H1、H2受體拮抗劑拮抗，盡管納洛酮是有效的阿片類藥物拮抗劑，卻不能有效地抑制阿片類藥物介導的組織胺釋放。芬太尼與嗎啡相比，芬太尼對心血管的抑制作用小，在患兒血流不穩定時應用。同時芬太尼的半衰期短，且不產生活性代謝產物，在需要盡快恢復的患兒中使用。所以在NICU用于持續鎮痛、鎮靜的主要藥物是芬太尼，鎮痛、鎮靜效果確切，短期鎮痛、鎮靜劑量0.5～1.0μg/(kg·分)，持續鎮痛、鎮靜劑量0.5～2.0μg/(kg·分)，在對40例行機械通氣的早產兒應用芬太尼進行鎮痛、鎮靜，療效確切，且對心、腦血流無明顯影響。

氯胺酮被認為是一種全麻藥，只是麻醉師應用才安全，但是按照美國麻醉學會及兒科學會對全麻藥的定義，氯胺酮只屬于麻醉誘導劑，其具有交感神經介導的氣管擴張和正性肌力作用，血流動力學不穩定時可應用其鎮痛、鎮靜。鎮痛劑量0.5～1.0mg/kg，持續靜脈劑量0.5～2.0mg/(kg·小時)。

其他鎮痛藥物有美心律、右旋美沙芬、酮咯酸氨丁三醇等。臨床上應用較少。

芬太尼具有與嗎啡相同的鎮痛、鎮靜效果，芬太尼對心血管的抑制作用小，同時芬太尼的半衰期短，且不產生活性代謝產物，在需要盡快恢復的患兒中使用。且不良反應少，適用于新生兒。在咪達唑侖聯合氯胺酮與單獨應用氯胺酮的對照雙盲實驗提示，兩者地鎮靜效果是相同的，咪達唑侖的應用并沒有減少氯胺酮的不良反應，還是應單獨應用氯胺酮進行鎮靜。

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