膀胱鏡手術在泌尿外科的臨床應用

摘 要 目的：總結后腹膜腔鏡手術治療泌尿外科疾病的臨床經驗體會。方法：采用后腹膜腔鏡治療泌尿系疾病50例，進行回顧性分析。結果：50例手術均獲成功。無中轉開放手術，未發生嚴重并發癥，術后住院4～7天，平均5天。結論：腹腔鏡具有創傷小、術后病灶小等優點，是一種新型理想的手術途徑。

關鍵詞 膀胱鏡 泌尿外科 臨床

腹腔鏡手術是目前外科最為推崇的微創治療手段之一。為探討腹腔鏡手術治療泌尿外科疾病及臨床應用價值，2008～2011年用后腹腔鏡手術治療泌尿外科疾病50例，手術效果良好，報告如下。

資料與方法

本組患者50例，男41例，女9例，年齡22～81歲，腎上腺腫瘤手術20例，瘤體直徑1.2～5.0cm，其中醛固酮腺瘤3例，皮質醇腺瘤1例，嗜鉻細胞瘤3例，腎盂輸尿管上段切開取石術11例，腎囊腫去頂6例，單純腎切除2例，腎結核3例，無功能腎1例。

手術方法：均采用氣管插管麻醉。取健側臥位腰部墊高，于腋中線髂嵴上2cm處做長1.5cm橫切口鈍性分離肌層和腰背筋膜，示指伸入腹膜后將腹膜推向腹側，將自制氣囊置入腹膜后間隙，囊內注射鹽水300～500ml壓迫分離中層，拔出氣囊，置入10ml Trocar和30度鏡。在腋后線12肋下腋前線肋緣下直視下穿刺入5ml和10ml Trocar，CO2氣腹壓力維持在10～15mmHg，充分建立后腹膜間隙。確定腰大肌標志，在腰大肌內側或外側行游離操作，由此建立充分的后腹膜間隙，手術徑路直接、簡潔避免術中各種副損傷的并發癥。①腎上腺手術：充分游離腎上極，腎上極的上方即為腎上腺部位。利用超聲刀游離腎上腺及腫瘤較為安全。鈦夾處理腎上腺中靜脈。②腎囊腫去頂術：游離腎周脂肪囊。在腎包膜表面游離到囊腫部位，鏡下囊腫呈藍色，充分游離暴露囊腫后穿刺證實，提起囊壁在靠近腎實質邊緣用點鉤或超聲刀切除囊壁，創緣下仔細止血，洗凈囊液及滲血，周圍放置引流管，排氣后結束手術。③單純腎切除術：巨大腎積水可先放水，以擴大手術操作空間，對腎周粘連嚴重者需小心游離后切破腹膜于腎下級內側線到輸尿管，延其向上游離腎盂，再仔細游離出腎動脈、腎靜脈近端上2～3個鈦夾，遠端上1個鈦夾，離斷血管上鈦夾離斷輸尿管，完整切下腎臟取出。⑤腎盂輸尿管上端切開取石：在腎下級水平線找輸尿管，術畢留置后腹腔引流管。

結 果

本組50例手術均獲成功，腎囊腫手術時間平均45分鐘，平均出血20ml。腎切除手術時間平均100分鐘，出血50ml。腎上腺腫瘤切除術時間30～110分鐘，出血50ml。術中無輸血，無臟器損傷，無繼發感染、出血等嚴重并發癥。后腹膜鏡腎切除術，要充分游離腎周脂肪，先用鈦夾夾腎動脈，再處理腎靜脈，可減少出血。取出腎臟時如非惡性腫瘤，可以從切口直接娩出，以減少損傷。

討 論

腎盂輸尿管上段切開取石術，適用于較大的用輸尿管鏡難于取出，而患者要求完整取出結石的病例。手術關鍵是找到腎下級，根據腹平片定位游離結石段輸尿管，固定結石上方，以免結石移位，術中放置雙J管，如輸尿管切口不大則不需縫合。

傳統的腎上腺手術無論是經腰或經腹切口都不能滿意暴露，甚至有時需切除肋骨，手術對患者的創傷較大。應用腹腔鏡手術不但能獲得開闊的視野，并且具有創傷小、術后康復快等優點。行右側腎上腺腫物切除注意勿傷胰尾。左側則需保護下腔靜脈勿損傷。術中嚴格掌握后腹腔鏡鏡下解剖標記，嚴格掌握適應證，手術者應量力而行，遵守由易到難、循序漸進的原則。

后腹腔鏡手術與開放手術相比，具有切口小、出血少、手術效果肯定、術后并發癥少、住院時間短等優點。隨著術者經驗的積累和技術水平的提高，后腹腔鏡手術在泌尿外科手術方面將會得到廣泛的應用。很多開放性手術將會被其替代而成為首選方法。

參考文獻

1 周立群.腔鏡泌尿外科新進展.中國內鏡雜志.