不典型胎盤早剝26例的臨床分析

摘 要 目的：探討不典型胎盤早剝的早期診斷與治療方法，降低母兒并發癥。方法：回顧性分析住院孕婦產后病理確診不典型胎盤早剝的臨床資料。結果：不典型胎盤早剝占胎盤早剝的35.1%，妊娠高血壓疾病、胎膜早破為其主要發病誘因；臨床表現不典型，腹痛、胎心異常及陰道出血為其主要臨床表現；重型不典型胎盤早剝母兒妊娠結局差，剖宮產為主要分娩方式。結論：重視發病誘因，加強預防，關注臨床表現不典型患者，不要過分依賴B超，動態觀察病情，以求早期診斷與治療，降低孕產婦和圍產兒病死率，改善妊娠結局。

關鍵詞 不典型 胎盤早剝 早期診斷與治療

胎盤早剝為產科妊娠晚期嚴重的并發癥，起病急，發展快，母兒預后差，危及母兒生命。不典型胎盤早剝因臨床癥狀與體征不典型，且B超提示胎盤沒有明確改變，易導致臨床漏診或誤診，臨床后果嚴重。2006～2011年對住院分娩孕婦產后病理確診的不典型胎盤早剝的臨床資料進行分析與探討，以尋求及時診斷與治療，降低孕產婦及圍產兒的病死率。

資料與方法

2006～2011年住院分娩孕婦12516例，產后病理確診胎盤早剝74例，發生率0.59%。入院時無典型的腹痛或腰背痛，子宮未處于高張狀態，子宮無明顯壓痛，B超下胎盤無明顯改變，僅產后檢查胎盤并經病理確診的不典型胎盤早剝26例，占胎盤早剝發生人數的35.1%。孕婦年齡22～38歲，其中初產婦16例，經產婦10例，孕周32～41周。

診斷標準：國內外對胎盤早剝的分類不同。國外(Sher，1985)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，國內則分為輕重兩型。我國的輕型相當于SherⅠ度，以外出血為主，胎盤剝離面積不超過胎盤的1/3，體征不明顯；重型則包括Sher Ⅱ、Ⅲ度，常為內出血或混合性出血，胎盤剝離面積一般超過胎盤面積的1/3，伴有較大的胎盤后血腫，主要癥狀為突發的持續性腹痛，腰酸及腰背痛［1］。

統計學處理：采用統計學軟件SPSS13.0進行統計學分析，率的比較采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

發病誘因：妊娠期高血壓疾病9例，胎膜早破5例，羊水過多3例，雙胎3例，臍帶過短2例，無明顯誘因4例。

主要臨床表現：多數不典型，腹陣痛9例(34.6%)，胎心異常7例(26.9%)，無痛性陰道少量出血5例(19.2%)，血性羊水3例(11.5%)，死胎2例(7.7%)。

妊娠結局：分娩方式：重型不典型胎盤早剝剖宮產的發生率、陰道分娩的發生率與對照組比較，差異有統計學意義。見表1。

母兒預后：重型不典型胎盤早剝死胎或死產、新生兒窒息、子宮胎盤卒中、產后出血、急性腎衰的發生率均高于對照組，差異有統計學意義；從出現首發癥狀到臨床處理時限明顯長于對照組，差異有統計學意義。見表2。

討 論

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。它是妊娠晚期嚴重的并發癥之一，處理不當可威脅母兒生命。國外報道發生率1%～2%，國內報道發生率0.46%～2.1%，胎盤早剝發生率0.59%，與文獻報道一致［1］。

不典型胎盤早剝的早期診斷：①重視發病原因，加強預防：我院不典型胎盤早剝發病原因中妊娠高血壓疾病占首位，其中農村孕婦占多數，她們因條件所限，未進行定期及規范圍產保健檢查，入院治療時病情較重，母兒預后結局差。因此，加強產前宣教，提高產前宣教率，健全三級婦幼保健網絡，早期發現和治療孕期并發癥，可降低胎盤早剝的發生率。②不要過分依賴B超結果：胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使該處胎盤自子宮壁剝離。B超是產前診斷胎盤早剝的主要檢查手段，最早征象是底蛻膜回聲帶消失［2］，繼續剝離，胎盤與子宮壁間出現邊緣不清的液性暗區，胎盤異常增厚。但B超對胎盤早剝的確認率不僅與B超的分辨率、操作者的水平還與本病的輕重程度有關。有資料顯示超聲診斷胎盤早剝的敏感性24%，特異性96%，陽性預測值88%，陰性預測值53%，即超聲診斷可能漏診至少一半的病例［3］。③關注癥狀不典型患者：本文26例不典型胎盤早剝有34.6%患者出現下腹痛，19.2%出現無痛性陰道少量出血，因臨床癥狀不典型，易誤診為足月臨產先兆或先兆早產，入院給予宮縮抑制劑緩解高張性子宮收縮而掩蓋疾病發展。對于原因不明的胎心異常，尤其并發胎盤早剝發病高危因素者，如出現胎心率減慢，胎心監護呈無反應型，同時伴胎動減弱，注意動態監測，警惕胎盤早剝的發生。

不典型胎盤早剝的治療：胎盤早剝及時、正確的處理直接影響到孕產婦和圍生兒的預后和結局。本文中重型不典型胎盤早剝死胎、死產、新生兒窒息、子宮胎盤卒中、產后出血、急性腎衰的發生率均高于對照組，因此在臨床上要重視重型胎盤早剝，及時終止妊娠不僅能阻止病情發展，而且能降低孕產婦和圍生兒的病死率。根據胎盤早剝的程度、母兒安危選擇終止妊娠的方式。本文中剖宮產為主要的分娩方式，但重型胎盤早剝的剖宮產率明顯高于輕型。對于輕型患者，全身情況良好，病情較為穩定，出血不多，且宮頸口已開大，估計能在短時間內分娩者，可經陰道分娩。產程中應密切觀察心率、血壓、宮底高度、陰道流血量及胎兒宮內情況，一旦發現病情加重或胎兒窘迫征象，或產程進展緩慢，應剖宮產結束分娩。

參考文獻

1 樂杰.婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:113-115.

2 曹澤毅，主編.中華婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:420-420.

3 陳娟，蓋銘英.前置胎盤及胎盤早剝的超聲診斷［J］.實用婦產科雜志，2010，26(7):488-490.