乳腺癌改良根治術的腋窩處理

摘 要 目的：通過對腋窩處理的改進，探討乳腺癌改良根治術中，免除腋窩淋巴結清掃(ALND)并發癥的可行性。方法：在ALND中保留肋間臂神經(ICBN)，并作亞甲藍示蹤前哨淋巴結活檢(SLNB)及洞式探查。結果：ICBN保留率97%(84/86)，術后疼痛綜合征(PMPS)發生率4.7%(4/86)，隨訪3年2個月無局部復發和遠處轉移。SLBN檢出率90.6%(78/86)，準確率94.8%(74/78)，假陰性率5.0%(4/78)。假陰性4例中，有3例被洞式探查證實為跳躍式轉移所致。SLBN的轉移陰性率35.8%(28/78)和陰性率64.2%(50/78)，與ALN的陽性率38.4%(55/86)和陰性率61.6%(53/86)，差異均無顯著性意義(P＞0.05)。結論：SLNB可以取代ALND，對區域淋巴結轉移情況作出準確判斷。SLNB陰性患者將不再清掃腋窩。洞式檢查可修正SLNB的假陰性率，使其準確性進一步提高。需ALND者，術中常規保留ICBN可明顯減少PMPS的發生。

關鍵詞 乳腺癌 腋淋巴結清掃 前哨淋巴結 洞 肋間臂神經

隨著對乳腺癌生物學特性認識的深入，已經證實乳腺癌是一種全身性疾病，由強調“可以耐受的最大治療”轉變為目前“有效的最小治療”的理念，其外科治療已經從根治術、擴大根治術，逐步發展為改良根治術和保留乳房手術。改良根治術和保留乳房手術已成為目前我國治療Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主流術式［1］，其中腋淋巴結清掃是各種乳腺癌根治術的重要組成部分。因此腋窩處理的更新便成為當今的研究熱點。其中包括前SLNB，洞式探查和保留ICBN等。2006年10月～2010年12月對86例乳腺癌于改良根治術腋窩處理中，實施SLNB、洞式探查和保留ICBN的結果報告如下。

資料與方法

本組患者86例，均女性，年齡27～68歲，平均43歲。左側乳腺癌35例，右側51例。外上象限45例(52.3%)，外下象限8例(9.3%)，內上象限17例(19.7%)，內下象限9例(10.4%)，中央區7例(8%)。浸潤性導管癌64例(74.4%)，浸潤性小葉癌9例(10.4%)，單純癌6例(7%)，其它7例(8%)。Ⅰ期26例(30.2%)，Ⅱ期45例(52.3%)，Ⅲa期15例(17.4%)。基本術式為Auchincloss改良根治術。

手術方法：①SLNB于活檢腔外上方皮下和乳腺組織或乳暈下，注入2%亞甲藍2ml。然后按根治術切口切開皮膚，分離皮瓣直達腋尾部進入腋窩。沿藍染淋巴管找到藍色或尚未藍染的SLN，將其摘除并送活檢。②保留ICBN，首先顯露腋靜脈，于腋靜脈向下剝離約4～6cm，即可觸及橫穿其間的琴弦樣ICBN。術者左手食指將其勾起并向神經兩端分離，直至顯露ICBN全長加以保護。然后繼續完成ALND。③洞式探查完成Aaehincloss術后，于胸鎖關節外下方沿胸大肌肌間溝分開一洞式裂口，經此洞口直視下清除Level Ⅲ淋巴結并送活檢。洞口無需縫合。

結 果

SLNB結果可代表ALN的病理學狀態：本組SLNB檢出率90.6%(78/86)，準確性94.8%(74/78)，假陰性5%(4/78)。檢出SLN 148枚，平均每例1.9枚，均位于Level Ⅰ。8例檢出失敗，均為Ⅲa期患者。其中原發腫瘤位于內上象限3例，外上象限和中央區各2例，外下象限1例。假陰性4例均為T2N1期，原發腫瘤位于外上象限3例，內上象限1例。SLNB的轉移陽性率35.8%(33/86)和陰性率61.6%(53/86)，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

保留ICBN可明顯降低ALND術后上臂感覺異常發生率：本組ICBN成功保留率97%(84/86)，術后上臂感覺障礙發生率4.7%(4/86)。隨訪3年2個月，未發現局部復發和遠處轉移。86例中，ICBN屬單干(含單干分支)型70例(81.3%)，Ⅱ干型12例(13.9%)，Ⅲ干型4例(4.6%)。

洞式探查是解決SLNB假陰性問題的有效手段：通過探查，本組Level Ⅲ淋巴結已有轉移率10.4%(9/86)。其中3例Level Ⅲ淋巴結已有轉移，而SLNB都為陰性(假陰性)，應視為跳躍式轉移(skipmetastasis)所致。提示洞式探查有助于SLNB假陰性病例的術中更正。

討 論

SLNB是針對ALND缺陷而開展起來的腋窩處理新技術，是乳腺癌外科的又一次里程碑式革命［2］。目前SLNB有染料法，同位素法以及聯合應用染料和同位素等3種示蹤方法。其檢出率依次提高，分別為81%、87%和95%［3］。其判斷ALN有否轉移的準確性已達100%［4］。由于同位素法需要特殊設備，異硫藍和專利藍V等染料國內又不易買到，故本組采用亞甲藍作示蹤劑，不僅材料價廉易得，且SLNB的檢出率(90.6%)和準確性(94.8%)亦與文獻報道相近。本組8例檢出失敗均為Ⅲa期患者，其本身ALND就在所難免，也沒有必要再SLNB。其中有3 例原發腫瘤位于內上象限，2例位于中央區，檢出失敗的原因則可能與該兩處腫瘤存在雙向淋巴引流有關。既流入腋淋巴結，亦流入內乳淋巴結［5］。因此，該兩處乳腺癌的SLNB，可選用含同位素示蹤法，以提高其檢出率。歷經10年努力，SLNB技術日趨成熟，準確性顯著提高，假陰性率明顯下降。在判斷區域淋巴轉移情況方面，SLNB已有取代ALND的趨勢。有人建議在該技術應用于臨床之前，SLNB的成功率應>90%，假陰性率應≤5%［6］，對于SLNB陰性的患者將不再清掃腋窩［7］。

洞式探查的用意是在保留胸大小肌改良根治術的基礎上，于胸鎖關節外下方的胸大肌分開一裂口，直視下探查并清除Level Ⅲ淋巴結及其周圍脂肪組織，從克服Auchineloss術難以徹底清除Level Ⅲ淋巴結的缺點［8］。本組經洞式探查，發現Level Ⅲ淋巴結的轉移率10.4%(9/86)。而其中3例的SLNB卻為陰性(假陰性)，占本組SLNB假陰性療例的75%(3/4)。雖然乳腺癌的淋巴轉移絕大多數是首先經過SLN(Level Ⅰ)而有序進行的，但亦有少部分病例可以跳躍式的形式，經Rotter淋巴結直接levelⅡ、Ⅲ淋巴結轉移，導致SLNB 出現假陰性。這可能是淋巴管解剖的個體差異所致，亦是染料法SLNB出現假陰性的主要原因。因此可以認為，洞式探查是解決SLNB假陰性問題有效手段之一。

關于保留ICBN對于ALND在所難免的乳腺癌患者，盡量減輕其術后并發癥的發生率，又是腋窩處理的研究熱點之一。通常在施行ALND時，都能恪守胸長、胸背等運動神經的保留保護。但ICBN等感覺神經則常被隨同腋窩組織一并切斷切除，導致乳房切除術后疼痛綜合征(Pmps)或稱ICBN綜合征的發生率高達47%～78%［9，10］。而保留ICBN則PMPS發生率僅4%～14%［11］，本組3.5%。因此，ALND中保留ICBN的問題日益受到重視。雖然尋找ICBN有多種途徑，但我們認為，經腋靜脈下方途徑，操作空間回旋余地大，方便而且安全。本組86例均經該途徑順利完成ICBN的全干分離。其關鍵是ICBN在背闊肌前緣的跨越處，該神經分支及走向不恒定，且該處淋巴脂肪組織致密，常有被切斷之虞。本組2例便是在此處被切斷。故應找準該神經在此處的位置小心分離。有目的地在乳腺癌腋淋巴結清掃術中保留ICBN，才能更有效地防止PMPS的發生。

參考文獻

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