乳腺癌改良根治術(shù)30例臨床分析

摘 要 目的：探討乳腺癌改良根治術(shù)的臨床療效。方法：回顧性分析30例乳腺癌施行保留胸大、小肌的改良根治術(shù)的治療效果。結(jié)果：30例患者術(shù)后發(fā)生皮緣壞死2例(6%)，皮下積液3例(10%)，上肢淋巴性水腫1例(3%)，胸肌攣縮伴同側(cè)上臂運(yùn)動(dòng)障礙1例(3%)，3年生存率81%，5年生存率62%。結(jié)論：術(shù)中規(guī)范操作和正確處理，術(shù)后早期化療、放療及綜合治療可以減少并發(fā)癥，預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高遠(yuǎn)期療效和生存率。

關(guān)鍵詞 乳腺癌 改良根治術(shù)

資料與方法

2001～2005年收治乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期患者30例，全為女性，年齡35～78歲，平均51.3歲，其中<40歲4例(13%)，41～60歲16例(55%)，61～70歲7例(23%)，>71歲3例(10%)。腫瘤分布均為單側(cè)，其中左側(cè)16例(55%)，右側(cè)14側(cè)(45%)。乳腺癌Ⅰ期6例(20%)，Ⅱ期24例(80%)。

手術(shù)要點(diǎn)：①切口：依腫瘤所在部位及乳房的大小、形態(tài)設(shè)計(jì)?？刹捎脵M月牙形、縱梭形切口，切口應(yīng)距腫瘤邊緣>3cm。②游離皮瓣：切開皮膚后，游離皮瓣最好采用電刀，不僅使術(shù)野干凈，也有利于無瘤操作。皮瓣厚度以不保留或保留少許薄層脂肪組織為宜［1］，游離的范圍同Halsted根治術(shù)。③切除乳腺：自下內(nèi)開始向上外將乳腺連同其深面的胸大肌筋膜一并分離，直至胸大肌外緣下。④清掃胸大肌間淋巴結(jié)：將翻起的乳腺向外拉緊，將胸大、小肌向內(nèi)牽拉，將胸大肌外緣與乳腺組織分界處縱向切開，顯露胸大、小肌間的脂肪及淋巴組織，將其全部清除。操作中需仔細(xì)分離，注意勿損傷胸肌間神經(jīng)及血管，因?yàn)閮?nèi)側(cè)胸神經(jīng)在胸小肌前方斜過，與胸肩峰血管伴行2～4支，支配胸大肌的鎖骨部和胸骨部。⑤清掃腋窩淋巴結(jié)：將胸小肌向內(nèi)向上提起，鎖骨下血管、腋血管全程暴露，從鎖骨下靜脈入胸處開始，沿鎖骨下靜脈下緣解剖，結(jié)扎切斷所有向下分支。應(yīng)妥善保護(hù)好胸神經(jīng)外側(cè)支。注意清除腋下各組淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)保留胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)以及肩胛下血管［2］。⑥引流：用蒸餾水及生理鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，于創(chuàng)面和腋下置Y型皮管引流，接負(fù)壓持續(xù)吸引。應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后5天拔除引流管，檢查皮下、腋下有無積液，使皮下及腋下無殘腔，保證傷口愈合。

術(shù)后按CAF方案治療：CTX 400mg/m2，ADM 40mg/m2，5-Fu 500mg/m2，3種藥物聯(lián)合應(yīng)用，靜脈給藥，一般術(shù)后5～7天開始用藥，21天1周期，3個(gè)周期1療程，共3個(gè)療程。

術(shù)后放療：Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌術(shù)后病理證實(shí)為腋窩淋巴結(jié)陽性者行內(nèi)乳及鎖骨上下區(qū)放療；病灶在內(nèi)側(cè)或中央，腋窩淋巴結(jié)陰性者也要行內(nèi)乳區(qū)放療［3］。

結(jié) 果

病理結(jié)果：30例中導(dǎo)管浸潤癌28例(94%)，髓樣癌1例(3%)，黏液樣癌1例(3%)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：30例中20例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(67%)，其中Ⅱ期乳腺癌24例中20例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(84%)，Ⅰ期乳腺癌6例中未發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后發(fā)生皮緣壞死2例，皮下積液3例，上肢淋巴性水腫1例，胸肌攣縮伴同側(cè)上臂運(yùn)動(dòng)障礙1例。

術(shù)后生存率：3年生存率81%(25/30)，5年生存率70%(21/30)。

討 論

保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治術(shù)，能達(dá)到清除癌灶及區(qū)域淋巴結(jié)的要求，又能保留胸肌，明顯改善患者胸廓外形。但由于術(shù)中清掃腋窩淋巴結(jié)，特別是清除胸大、小肌之間的淋巴結(jié)時(shí)，常損傷支配胸大、小肌的神經(jīng)支，導(dǎo)致術(shù)后胸大、小肌不同程度的攣縮、纖維化和短縮，影響上臂運(yùn)動(dòng)功能。所以術(shù)中應(yīng)規(guī)范操作，注意神經(jīng)的分布和走行，加以保護(hù)。尤其是伴有血管出血時(shí)切忌盲目鉗夾，要想到該處有伴行的神經(jīng)，以避免損傷胸外和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)支。

為防止術(shù)中游離的癌細(xì)胞種植、生長、成瘤、轉(zhuǎn)移，早期給予化療和放療的目的在于將這些癌細(xì)胞消滅在萌芽之中。因此，早期化療和放療對預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移具有重要意義?；熞话阍谛g(shù)后第5天開始用藥，放療一般在切口愈合拆線后開始進(jìn)行。在化療和放療期間，未發(fā)現(xiàn)有對切口愈合不良的現(xiàn)象。從早期化療和放療的結(jié)果來看，局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率明顯低于未做早期化療和放療者。因此，術(shù)后早期化療和放療對預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移及改善患者預(yù)后具有非常重要意義。乳腺癌改良根治術(shù)最常見的術(shù)后并發(fā)癥為皮下積液、積血而影響皮膚血供，導(dǎo)致皮緣壞死或切口感染，造成延期愈合。如何預(yù)防和避免發(fā)生皮下積液、積血，對促進(jìn)切口Ⅰ期愈合至關(guān)重要。由于該手術(shù)創(chuàng)面范圍較大，創(chuàng)面滲血、滲液較多，如果引流不暢則導(dǎo)致皮下積液，造成切口有較大的張力，在縫合切口前要仔細(xì)止血，可采用電凝止血，不可放過有一絲一毫的滲血。創(chuàng)面和腋下放置引流管或封閉式負(fù)壓引流并加壓包扎5～6天，可有效地減少和避免皮下積液，防止皮緣壞死，促進(jìn)切口愈合［4］。

應(yīng)根據(jù)病變程度、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、激素水平等因素來決定治療方案，確定是否手術(shù)以及術(shù)后化療、放療、內(nèi)分泌治療、免疫治療等綜合措施，能有效地減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，并能提高總體的治療效果。本組的術(shù)后3年生存率和5年生存率與經(jīng)典的乳腺癌根治術(shù)相當(dāng)，但創(chuàng)傷小，外形和功能是經(jīng)典根治術(shù)無法相比的，其遠(yuǎn)期效果也令人滿意。

參考文獻(xiàn)

1 呂新生，房獻(xiàn)平.甲狀腺乳腺外科.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998:562.

2 郭仁宜.乳腺癌外科學(xué).沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2003:165.

3 郭勇學(xué)，張斌.早期乳腺癌手術(shù)術(shù)式選擇.中國實(shí)用外科雜志，2000，20(5):29.

4 佟金學(xué)，董新舒，張豈凡，等.乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)式探討.中國實(shí)用外科雜志，2000，20(5):301-302.