膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷的關(guān)節(jié)鏡診療體會(huì)

摘 要 目的：探討膝盤狀半月板損傷的臨床特點(diǎn)，研究膝關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板損傷的治療效果。方法：關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療盤狀半月板損傷患者36例，男25例，女11例，年齡17～48歲，平均29.8歲，均在關(guān)節(jié)鏡下治療，行部分切除成形術(shù)26例，次全切除術(shù)8例，完全切除術(shù)2例。結(jié)果：術(shù)后隨訪1～24個(gè)月，平均11個(gè)月。其中優(yōu)24例，良8例，可3例，差1例，優(yōu)良率88.9%，均未發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下行盤狀半月板損傷的手術(shù)治療，具有切除病損部分的半月板，可使手術(shù)前的癥狀迅速改善，手術(shù)后可早期下床活動(dòng)；膝關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變較輕等諸多優(yōu)點(diǎn)，是目前盤狀半月板損傷比較理想的治療方法。

關(guān)鍵詞 關(guān)節(jié)鏡 盤狀半月板損傷 治療

對(duì)于膝關(guān)節(jié)半月板損傷，傳統(tǒng)的治療方法是開放性半月板全切除術(shù)，但術(shù)后關(guān)節(jié)軟骨損傷發(fā)生幾率高，且導(dǎo)致側(cè)副韌帶張力失衡等，易引起膝關(guān)節(jié)退行性改變，遠(yuǎn)期將不可避免地導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。隨著對(duì)半月板功能的重視，尤其是關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于臨床后，迅速成為膝關(guān)節(jié)病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也成為治療膝關(guān)節(jié)病變的極佳手段，且有報(bào)道膝關(guān)節(jié)盤狀半月板成形術(shù)已取得良效。目前，對(duì)盤狀半月板損傷，應(yīng)力爭(zhēng)在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，以便能夠保留部分半月板。在發(fā)達(dá)國(guó)家關(guān)節(jié)鏡已成為常規(guī)骨科門診手術(shù)。

資料與方法

2008年1月～2011年12月關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療盤狀半月板損傷患者36例，男25例，女11例，年齡17～48歲，平均29.8歲。

臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛36例，股四頭肌萎縮28例，關(guān)節(jié)間隙壓痛32例，關(guān)節(jié)屈伸受限15例，關(guān)節(jié)絞鎖10例，彈響8例，打軟腿5例，查體時(shí)McMurray征陽(yáng)性29例。

影像學(xué)檢查X線表現(xiàn)：采用普通的X線攝片顯示兩側(cè)脛股骨關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱。

MRI表現(xiàn)：矢狀位成像，層厚5mm，連續(xù)3層以上半月板的前后角相連行程“領(lǐng)結(jié)”樣改變；如在冠狀面半月板體部>15mm，在矢狀面上連續(xù)3個(gè)以上層面出現(xiàn)半月板體部>15mm的信號(hào)，應(yīng)高度懷疑盤狀半月板。

治療方法：①體位、麻醉及關(guān)節(jié)鏡檢查：患者仰臥于手術(shù)床上，健側(cè)下肢置于腳架上，髖、膝屈曲。采用膝關(guān)節(jié)局部浸潤(rùn)麻醉或腰麻。采用標(biāo)準(zhǔn)膝前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，首先行全膝關(guān)節(jié)鏡檢查，應(yīng)包括關(guān)節(jié)面及半月板上、下兩面，檢查半月板時(shí)判斷半月板撕裂的類型及修復(fù)的可能性。②手術(shù)方法：采用30°直徑4mm關(guān)節(jié)鏡，自前外側(cè)進(jìn)鏡，前內(nèi)側(cè)以籃鉗逐塊咬除，將殘留半月板修成接近正常形態(tài)。術(shù)中應(yīng)切除破裂和不穩(wěn)定部分，用射頻汽化修整保留上面穩(wěn)定的部分。根據(jù)病情關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射施沛特(玻璃酸鈉)。③術(shù)后處理：目的是減少炎性反應(yīng)，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增加肌力，使患者恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。術(shù)后不需要支具或限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)后立即負(fù)重，術(shù)后每3小的冰敷20分鐘，若無(wú)禁忌，術(shù)后2周開始服用非甾體類抗炎藥，術(shù)后立即開始主動(dòng)、被動(dòng)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，術(shù)后立即行直腿抬高訓(xùn)練，預(yù)防性行抗生素治療。

結(jié) 果

本組36例盤狀半月板損傷，在關(guān)節(jié)鏡術(shù)中、術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，也無(wú)二次手術(shù)病例。術(shù)后隨訪1～24個(gè)月，平均11個(gè)月。其中優(yōu)24例，良8例，可3例，差1例，優(yōu)良率88.9%，均未發(fā)生并發(fā)癥。

討 論

盤狀半月板的發(fā)病原因：盤狀半月板損傷產(chǎn)生的原因，至今尚不清楚。有關(guān)半月板的發(fā)病率國(guó)內(nèi)外報(bào)道差別很大，亞洲國(guó)家發(fā)病率較高，歐美則較低。盤狀半月板多為雙膝，絕大多數(shù)見于外側(cè)半月板，發(fā)病率約3%。盤狀半月板未損傷之前，不產(chǎn)生明顯的臨床癥狀。

盤狀半月板較正常半月板易損傷的原因：半月板外側(cè)1/3的血管較豐富，而中間1/3僅有很少的毛細(xì)血管，內(nèi)側(cè)為無(wú)血區(qū)。盤狀半月板比正常半月板大，中間血供更為不足，自然更容易受到損傷。而且，正常半月板具有卷曲、收縮的變形能力，在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)過程中，可適應(yīng)性微動(dòng)，而盤狀半月板中間肥厚的部分缺乏韌帶的制導(dǎo)，無(wú)法隨股骨髁的運(yùn)動(dòng)而相應(yīng)形變，導(dǎo)致應(yīng)力集中、滑液敷布不均，從而誘發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷；同時(shí)，外側(cè)盤狀半月板往往合并有膝關(guān)節(jié)骨性及肌肉、韌帶等處的異常改變，更易誘導(dǎo)盤狀半月板出現(xiàn)問題。另外，從組織學(xué)的角度來講，盤狀半月板失去了正常半月板所具有的徑向和環(huán)形纖維的規(guī)則排列，更沒有縱向排列的纖維，其纖維排列雜亂無(wú)序，同時(shí)內(nèi)部有許多均質(zhì)的膠原結(jié)構(gòu)，這些導(dǎo)致它不能很好地完成負(fù)荷的傳遞和轉(zhuǎn)化，更易在承受負(fù)荷時(shí)，尤其在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)時(shí)突然撕裂。而隨著年齡的增大，膝關(guān)節(jié)的老化，也將誘使盤狀半月板患者更易發(fā)生半月板損傷。

盤狀半月板損傷的診斷：完全型(Ⅰ型)及較為肥厚的不完全型(Ⅱ型)盤狀半月板，合并有盤狀半月板損傷則常常出現(xiàn)癥狀，病人常見的癥狀有疼痛、彈響、絞鎖、解鎖以及打軟腿等，臨床檢查發(fā)現(xiàn)其McMurray試驗(yàn)的陽(yáng)性率較高，本組患者M(jìn)cMurray試驗(yàn)陽(yáng)性31例側(cè)，陽(yáng)性率高達(dá)86.1%。X線表現(xiàn)：采用普通的X線攝片顯示兩側(cè)脛股骨關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱。MRI表現(xiàn)：矢狀位成像，層厚5mm，連續(xù)3層以上半月板的前后角相連行程“領(lǐng)結(jié)”樣改變；如在冠狀面半月板體部>15mm，在矢狀面上連續(xù)3個(gè)以上層面出現(xiàn)半月板體部>15mm的信號(hào)，應(yīng)高度懷疑盤狀半月板。

盤狀半月板損傷的鏡下手術(shù)方法：關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板部分切除成形術(shù)(即局部切除)是最經(jīng)典的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。應(yīng)采取何種方法切除，取決于盤狀半月板的形態(tài)、破裂的部位、類型、大小、手術(shù)者操作的習(xí)慣和鏡下技術(shù)的熟練程度等，以及所具備的鏡下手術(shù)器械種類。在術(shù)中均采用了逐塊咬除法，先用籃鉗將半月板損傷處切除并盡量修剪成接近正常半月板形狀，行McMurray試驗(yàn)確定無(wú)彈響后，用射頻汽化將游離緣磨成斜坡狀，并結(jié)合負(fù)壓吸引技術(shù)。

參考文獻(xiàn)

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