后尿道損傷尿道斷裂37例臨床診治分析

摘 要 目的：正確處理后尿道損傷尿道斷裂，減少術后并發癥，研究、探討傳統開放手術與腔鏡下尿道會師術在尿道損傷治療中的臨床價值與治療效果。方法：回顧性分析收治后尿道損傷尿道斷裂的患者37例，并對手術治療的方法選擇進行了探討。急診常規開放行尿道會師手術19例，尿道鏡下行尿道會師術16例，其余2例急診行恥骨上膀胱穿刺造口，術后二期行尿道成形術。結果：37例患者術后隨訪6個月～10年，32例排尿通暢、有力，尿流率正常(最大尿流率16～23ml/秒)，無尿道狹窄，尿道擴張可通過F16以上尿道探子，4例拔管后因尿道狹窄行腔鏡下尿道內切開術治療后排尿通暢。1例出現尿失禁。結論：后尿道損傷后能及時正確地選擇應用傳統開放手術或腔鏡下尿道會師術，拔管后定期尿道擴張，是治療后尿道損傷的首選方法。

關鍵詞 后尿道損傷 手術治療

骨盆骨折是造成后尿道損傷最主要的原因。患者多為復合傷，且部分患者病情危重，治療方法的選擇很重要［1］。后尿道損傷預后主要取決于早期手術治療是否恰當，我院于2001～2009年應用不同手術方式早期治療后尿道損傷37例，現報告如下。

資料與方法

臨床資料：本組37例，年齡26～62歲，平均42.6歲，均有明確外傷史，全部病例有傷后尿道口溢血、膀胱充盈不能自行排尿，6例伴陰囊淤血、血腫，均試插軟質導尿管失敗。致傷原因：車禍24例，砸傷10例，墜落傷3例，均伴有骨盆骨折，傷后尿潴留而不能自行排尿，尿道外口滴血。試插導尿管未進入膀胱，根據體征、檢查和手術所見，后尿道完全斷裂30例，不完全斷裂7例。損傷距手術時間4～24小時。其中有休克狀態8例。合并損傷情況如下：膀胱破裂6例，脾破裂3例，腸穿孔4例，肝臟破裂1例，合并顱腦外傷2例，血氣胸2例，股骨骨折1例，腎臟損傷2例。

手術治療方法：首先糾正休克，診治復合傷，開放手術者，患者平臥位，下腹正中切口進入膀胱，用F18、F20探子，雙端會師，或以左食指引導探子進入膀胱，將雙腔氣囊導尿管置入膀胱，完成尿道會師。氣囊注水25ml，牽引導尿管，靠攏固定離斷的尿道。牽引重量一般為400～800g。然后行膀胱造瘺術、恥骨后負壓引流。為防止尿道內氣囊尿管脫出，應將其與造瘺管用絲線連在一起。尿道鏡下行尿道會師術患者多為創傷不重，采用膀胱截石位，尿道內切開器插入尿道，尋找斷端并將導絲置入到膀胱內，將三腔導尿管在導絲的引導下，插入膀胱，氣囊注水、牽引固定。二期手術者多為病情嚴重的患者，如病情危重或者不具備手術條件者，可在局麻下行恥骨上膀胱穿刺造瘺術，3～6個月后行尿道吻合術。患者術后臥硬板床，術后7～10天解除牽引，2周拔除膀胱造瘺管，4～6周拔除導尿管，拔管后3天內行尿道擴張術，每周1次，逐漸可2周擴張1次，排尿正常后，每月擴張1次。

結 果

37例患者術后隨訪6個月～10年，開放手術者19例：16例經尿擴器F12-F22逐根按序擴張，排尿通暢，尿道擴張可通過F16以上尿道探子；有3例未定期擴張，尿線變細，擴張困難，行二期手術(腔鏡下尿道內切開術)。其中1例出現不同程度尿失禁，1例出現陽萎。單純行膀胱造瘺術2例，6個月后行尿道吻合手術，術后排尿通暢。

討 論

后尿道損傷位置隱蔽，手術顯露困難，易出現尿道狹窄、尿失禁、陽痿等并發癥［2］，給患者帶來終生痛苦。由于解剖結構的緣故，這里分布著豐富靜脈叢及神經，手術操作易造成尿失禁及陽萎的發生。后尿道損傷幾種手術治療方法各有特點。手術方法的選擇，應根據病人的傷情、各家醫院的設備條件、臨床醫師的經驗和技術水平等具體情況而定。

尿道會師牽引術可有效恢復尿道連續性，符合尿道黏膜迅速生長的特點［3］，術后尿道狹窄、陽痿的發生率均較低。有著較好的近、遠期效果，更適合基層醫院普遍應用。尿道鏡下行尿道會師術優點是：手術時間短、創傷小、恢復快、效果好，并發癥少、操作簡便，手術和住院時間縮短，費用少。行單純膀胱造瘺術對于傷情危重的患者，或設備條件差的醫院較為安全，是優于尿道會師術的理想方式。

隨著泌尿外科腔鏡設備的不斷完善和技術的不斷成熟，生命體征平穩、全身情況穩定、骨盆骨折時骨盆基本穩定不影響尿道鏡下操作的所有閉合性尿道損傷患者，均可行腔鏡下尿道會師術。目前腔鏡下尿道會師術已逐漸取代開放手術，通過腔鏡下尿道會師早期治療閉合性尿道損傷，已取得較好療效［4］。該術式屬微創手術，經沖洗后損傷部位視野清晰，能及時、準確地了解尿道損傷的部位、類型及程度，同時可以進行治療，降低并發癥的發生率。對于骨盆嚴重畸形、嚴重復合傷，因需進行其他手術治療，不宜采用此方法。

為減少尿道損傷術后的3個主要并發癥：尿道狹窄、陽萎、尿失禁。需要注意以下幾點：①留置氣囊導尿管粗細適當，我們通常選用F18-F22雙腔氣囊導尿管；②牽引力切忌過重，以防止膀胱頸部的壓迫性壞死，內括約肌功能喪失，造成尿失禁；③術后徹底清除血腫，充分引流；④合理的抗生素應用對損傷尿道的順利恢復起著重要的作用；⑤氣囊導尿管拔出后1周內應尿道擴張1次。導尿管留置時間6～10周。術后1個月內的尿道擴張是確保手術成功的關鍵。尿道擴張應由手術者操作，選擇合適的尿道擴張器。

參考文獻

1 吳階平.泌尿外科學［M］.濟南:山東科學技術出版社，1997:915-916.

2 鄭兆鵬，馬萬選，張佳勛，等.尿道牽引對合術治療后尿道完全斷裂(附29例報告)［J］.中華泌尿外科雜志，1996，1(17):27.

3 韓見知，莊乾元，主編.實用腔內泌尿外科學.廣州:廣東科技出版社，2001:44-46.

4 陳國強，何華亨，涂濤.腔鏡下尿道會師術治療后尿道損傷16例［J］.中華創傷雜志，2005，21(10):782-783.