肺部病灶直接注藥治療復治肺結核176例療效觀察

空洞型肺結核由于血液循環差，藥物難到達病灶或不能達到有效藥物濃度，不能殺死結核菌，致使痰菌陰轉慢或造成復發。2008～2010年對復治肺結核空洞的患者在常規抗結核治療的基礎上加用肺穿刺向空洞內注入抗結核藥治療，取得了滿意的療效，報告如下。

資料與方法

2008～2010年收治肺結核患者176例，隨機分成研究組和對照組，均符合肺結核診斷標準［1］。均為繼發型肺結核病。其中研究組88例，男48例，女40例；年齡20～68歲，平均42歲；痰菌涂片陽性68例(厚涂片法)，菌陰20例；病程2～15年，平均8.9年；反復咯血32例，咯血量30～250ml，單個空洞64例，多部位空洞24例，空洞直徑1.0～5.5cm，平均2.5cm；空洞位于右上肺尖后段50例，右下葉背段16例，左上葉尖后段16例，左下葉舌段6例。對照組88例，男46例，女42例；年齡20～68歲，平均42歲；痰菌陽性72例(厚涂片法)，痰菌陰16例；病程2～15年，平均8.9年；反復咯血32例，咯血量30～250ml，均有反復抗結核治療史；單個空洞60例，多部位空洞28例，空洞直徑1.0～5.5cm，平均2.5cm；空洞位于右上肺尖后段30例，右下葉背段26例，左上葉尖后段24例，左下葉舌段8例。兩組基本情相似。

方法：兩組病例根據用藥史或藥敏試驗選配化療方案，使用藥物包括左旋氧氟沙星、卷曲霉素、異煙肼對氨基水楊酸鈉、利福噴丁、吡嗪酰胺等。療程均12個月。研究組加用肺部病灶直接注藥法。每周注射1次，連續1個月。方法是：先行胸部CT檢查確定空洞大小、部位。使用藥物為異煙肼、左氧氟沙星。在CT上確定穿刺點，避開肋骨和肩胛骨，量出進針深度、角度、進針部位。進針深度是指皮膚至空洞邊緣的距離。選用18～20號肺活檢針或選11號腰穿刺針。穿刺點常規消毒，鋪無菌孔巾，2%利多卡因3～5ml逐層漫潤麻醉，用肺活檢針或腰穿針按照既定方向、深度，刺入空洞，拔出針芯用5ml注射器抽取異煙肼2ml和左氧氟沙星2ml向空洞內注入藥液，藥物注完后拔針穿刺點消毒壓迫止血，用紗布覆蓋固定。用車送回病房，保持空洞最低位臥床休息，監測呼吸、血壓4小時。注射過程中出現較劇烈咳嗽應立即停止注射并作X線檢查排除氣胸。

觀察指標：觀察3、6、9、12個月療程的痰菌陰轉率和空洞閉合率。

統計學處理：結果采用X2檢驗。

結 果

痰菌陰轉情況：痰涂陽患者注入藥后第1個月每周查痰l次，以后每個月復查痰菌1次。研究組與對照組兩組痰菌累計陰轉情況，見表1。

空洞閉合情況：兩組病例均每3個月復查胸片、胸部CT至化療結束。兩組空洞閉合情況，見表2。

并發癥：本組88例次有6例發生氣胸，氣胸發生率6.82%，均為局限性氣胸，經臥床休息自行吸收治愈，治愈后繼續行肺部病灶注藥治療。其它如血氣胸、出血、空氣栓塞等均未發生。

討 論

聯合化療是治療肺結核病的有效手段，但由于諸如自身機體抵抗力，對藥物的耐受程度、原發性耐藥、繼發性耐藥等因素影響，仍有少數病例難以徹底治愈，因此尋找有效手段治愈這少部分患者仍具有重要臨床意義。肺結核空洞特別是厚壁纖維空洞是咳痰、咯血的常見原因，也是肺結核久治不愈的常見原因［2］，口服及靜脈給藥途徑空洞內難以達到有效血藥濃度，并易產生抗藥性，經纖維支氣管鏡注入空洞內治療肺結核空洞是有效手段之一，但由于部分空洞位于肺的邊緣或支氣管引流不暢，使該方法的應用受到一定限制［３］。應用經皮肺穿刺方法取得較好療效。該方法作用機制：由于結核空洞壁的屏障作用，加之洞壁周圍血管稀少、硬化、甚至閉塞，抗結核藥很難滲透到空洞內，起不到殺菌或抑菌作用。經皮肺穿刺較準確地把抗結核藥注入空洞內，直接殺死或抑制結核菌且藥物可侵蝕洞壁促使干酪病灶軟化、壞死物液化排出有利于肉芽組織增生及空洞的凈化。該方法有以下優點：①空洞內抗癆藥物濃度高，作用時間長；②藥物對全身幾乎不產生不良反應；③療效確切；④對呼吸無明顯影響；⑤只要操作者熟練掌握經皮肺穿刺技術，創傷小，并發癥少。

參考文獻

1 中華醫學會結核病學會.肺結核診斷和潔療指南.中華結核和呼吸雜志，2001，2:71.

2 唐神結，自和平，豆祥新，等.不同年齡組結核分枝桿菌耐藥性研究.中華結核和呼吸雜志，2001，2:83.

3 張耀亭，錢惠康，陳美琴，等.經纖堆支氣管鏡導管介入治療耐多藥結核.中華結核和呼吸雜志，1997，6:354.