肺血栓栓塞和下肢深靜脈血栓形成的危險因素及預(yù)防

關(guān)鍵詞 血栓 栓塞 下肢深靜脈血栓 肺血栓栓塞

肺血栓栓塞(PTE)已成為我國常見心血管疾病，是繼冠心病和腦卒中后的第三大死因，也是產(chǎn)褥期和手術(shù)后首位死因。引起肺血栓栓塞的血栓栓子90%來自下肢深靜脈血栓形成(DVT)。PTE與DVT在發(fā)病機制上存在相互關(guān)聯(lián)，國際上把PTE與DVT作為同一疾病病程中兩個不同階段。本文通過對肺血栓栓塞和下肢深靜脈血栓形成的病因、臨床表現(xiàn)及其二者之間的關(guān)系進行分析，并對如何預(yù)防提出了相應(yīng)的對策。

目前，在我國仍有相當多的臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)院醫(yī)師對急性肺血栓栓塞預(yù)防的重視程度、危險性及嚴重性認識不足，特別是對下肢深靜脈血栓的預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)重視不夠，存在誤診、漏診或診斷不及時及治療不規(guī)范等問題，致DVT及PTE的發(fā)生率、致死率增高。因此提高對肺血栓栓塞的認識，有效預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時準確診斷、快速有效治療可避免或減少因急性大面積肺栓塞導(dǎo)致的死亡。

關(guān)于肺血栓栓塞及下肢深靜脈血栓的診斷治療等專業(yè)性問題，已有許多相關(guān)研究報道，本文僅就其病因、臨床表現(xiàn)及預(yù)防等問題進行探討，以期引起大家對該病的重視，最終達到減低其發(fā)病率、致殘率及致死率的目的。

下肢深靜脈血栓形成

病因：19世紀中期，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)，至今仍為各國學(xué)者所公認。

高危人群：①長期臥床、長時間乘坐汽車或飛機者：“經(jīng)濟艙綜合征”與“電腦血栓癥”的發(fā)生與長時間制動引起的下肢靜脈血液瘀積、飲水較少導(dǎo)致的血液黏度增加有關(guān)。②妊娠期及產(chǎn)褥期。③下肢及骨盆創(chuàng)傷或手術(shù)后、靜脈穿刺置管、靜脈導(dǎo)管的使用以及各種介入性操作后。④深靜脈栓塞史或深靜脈炎史、下肢靜脈回流障礙(如嚴重靜脈曲張)。⑤充血性心力衰竭、急性心肌梗死、惡性腫瘤及化療、糖尿病、高血壓等。⑥其它：年齡＞60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)、口服避孕藥物等。其中手術(shù)患者和孕婦是深靜脈血栓的極高危因素。

臨床表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為小腿、足部腫脹、疼痛不適，尤其在足背曲時疼痛加重。同時小腿肌肉有壓痛，也可伴有皮服顏色加深；隨著深靜脈血栓的發(fā)展，下肢腫脹程度加重，范圍擴大，皮膚變?yōu)樯钭仙^續(xù)發(fā)展可變?yōu)樯n白色。

下肢深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞的關(guān)系：下肢深靜脈血栓形成后，血栓部分溶解，在血流沖擊下可脫落，隨血流經(jīng)右心栓塞于肺動脈及其分支，引起肺血栓栓塞。如長期臥床患者易在下肢深靜脈形成血栓，下地活動時或不適當?shù)南轮茨κ垢街谙轮铎o脈內(nèi)的血栓脫落而導(dǎo)致肺栓塞。

肺血栓栓塞的臨床表現(xiàn)及診斷

臨床表現(xiàn)：血栓栓子阻塞肺動脈及其分支達一定程度后，通過機械阻塞作用(發(fā)生栓塞后有可能在栓塞局部繼發(fā)血栓形成)，加之神經(jīng)體液因素和低氧引起的肺動脈收縮，致肺動脈血流減少或中斷，致不同程度的血液動力學(xué)和呼吸功能改變，輕者幾乎無任何癥狀，重者可導(dǎo)致死亡。較小的肺血栓栓塞可無任何癥狀，但反復(fù)發(fā)作致肺多處梗死，導(dǎo)致呼吸困難；中等大小的肺栓塞可表現(xiàn)為咳嗽、咯血及呼吸困難，如不及時處理會有生命危險，且有繼續(xù)發(fā)生肺栓塞的危險；大的肺栓塞可以導(dǎo)致嚴重的呼吸循環(huán)衰竭，直接危及生命。肺血栓栓塞的常見癥狀有：呼吸困難、胸痛、暈厥、煩躁、咯血、咳嗽、心悸，臨床上有時出現(xiàn)所謂的“三聯(lián)征”，即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血，可伴有一側(cè)肢體腫脹、局部壓痛等。

診斷：⑴有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑為PTE：①突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病解釋。②突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等。③不明原因的急性或進行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。④基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸膜炎等。⑵對可疑患者需行進一步檢查。

預(yù)防措施

PTE患者病死率極高，其預(yù)后與能否早期發(fā)現(xiàn)、診斷及有效治療關(guān)系密切。普及相關(guān)知識、識別高危患者、進行有效預(yù)防、動員各相關(guān)科室聯(lián)合行動是降低PTE-DVT發(fā)生的關(guān)鍵。

危險因素預(yù)防：⑴加強健康教育，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣：①注意適當運動，盡量避免久站或久坐不動，尤其在長時間不飲水血液濃縮時血栓形成的危險性更大，對于乘坐飛機>6小時以及由于工作需要長期靜坐者，要經(jīng)常活動下肢和多飲水。②限制脂肪、糖類的攝入量，適量增加蛋白質(zhì)攝入、控制體重。③避免不良嗜好，如不吸煙、少飲酒等。⑵術(shù)后盡早下床活動等：長期臥床者應(yīng)在床上進行主動或被動的下肢運動，可采用適當方法抬高下肢，但要避免在小腿下墊枕以影響小腿深靜脈回流；鼓勵患者的足和趾經(jīng)常主動活動輔以按摩等促進下肢靜脈血液回流；多作深呼吸及咳嗽等動作。⑶在鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧，避免在同一部位反復(fù)靜脈穿刺等。⑷積極治療高血壓、高脂血癥等疾病：積極控制基礎(chǔ)疾病如維持穩(wěn)定的血壓水平等。

藥物預(yù)防：大手術(shù)尤其盆腔、下肢手術(shù)的患者可預(yù)防性用藥，主要是對抗血液高凝狀態(tài)。藥物預(yù)防的方法包括劑量調(diào)節(jié)皮下注射肝素、低分子肝素、口服抗凝劑華法林、新型的抗凝藥物合成戊糖、抗血小板因子等。

預(yù)防PTE-DVT的機械性措施：可計量壓力的彈力襪、間斷充氣間歇充氣壓迫裝置可促使血管內(nèi)皮纖維蛋白溶解，故可用于可能有高出血風(fēng)險患者或作為在藥物抗凝基礎(chǔ)上的輔助預(yù)防措施

早發(fā)現(xiàn)并正確處理下肢深靜脈血栓：①一旦出現(xiàn)下肢腫脹，一定要及時到醫(yī)院就診。②同時要減少活動，若確診下肢靜脈血栓形成，72小時內(nèi)需絕對臥床，防止因活動導(dǎo)致血栓脫落而引起肺血栓栓塞，切忌對腫脹的肢體進行按摩(按摩擠壓患肢可導(dǎo)致血栓脫落引起肺血栓栓塞)。③對下肢深靜脈血栓形成患者，最有效的防止肺血栓栓塞的措施是在患者腔靜脈內(nèi)放置臨時或永久性濾網(wǎng)。