創傷失血性休克的院前急救

創傷失血性休克是創傷死亡的常見原因，因此院前創傷失血性休克的早診斷早治療是為創傷患者后續的確定性治療-手術干預贏得時間的可靠保障。

創傷失血性休克的診斷

休克分期：①休克代償期：即休克早期，表現為皮膚黏膜、心、腦、腎灌注不足的表現。皮膚黏膜灌注不足，表現為皮膚、面色蒼白、手足冷涼、口渴等，是失血性休克最早、最常見的表現。隨著休克程度的加深，皮膚蒼白、發冷逐漸由四肢發展至全身，逐漸由冷涼發展成濕冷、冰冷，紫紺，甚至出現皮膚花斑，皮下出血。心臟灌注不足，表現為心動過速。但要排除影響因素。腦組織灌注不足，早期表現為精神緊張，焦慮，注意力不集中，煩躁，呼吸加快等。腎灌注不足，早期表現為尿量正常或減少。明顯休克時出現少尿、無尿。②休克失代償期：出現神志淡漠，反應遲鈍，神志不清，甚至昏迷。面唇發紺，冷汗，四肢、全身冰冷，脈搏細數無力，血壓下降，脈壓明顯縮小，少尿、無尿，皮膚花斑，皮下出血，甚至MODS、MOF。

休克分度，見表1。

補液法則：即3:1法則：臨床經驗認為失血性休克的患者每丟失100ml血液則需補充300ml電解質溶液，即補液量是失血、失液量的2～4倍，補液量與失血、失液量之比3:1，其中晶體液與膠體液之比也3:1。這是一種粗略的估計方法，院前急救應根據患者對最初液體治療后反應的仔細觀察來確定患傷者的補液量是過量還是不足。

院前急救

救治原則：“先救命后治傷”、“生命第1、殘廢第2、感染第3”的原則，救治程序應遵循“VIPCI或VIPCO救治程序”。

V：通氣：保證氣道通暢，充分通氣，給氧：昏迷者防嘔吐誤吸防舌根后墜；清除氣道異物、嘔吐物、血塊等；使用口咽通氣管或氣管內插管。

I：快速有效擴容，抗休克：①迅速建立1～2條大口徑近心端靜脈通道，快速擴容。②液體的選擇：首選乳酸鈉林格氏液，其次是生理鹽水。③補液的量及速度：根據對創傷患者失血、失液量的估計和補液3:1法則確定傷者最初的補液量。最初補液量成人通常1～2L，兒童20ml/kg計算。傷者對最初液體治療后的反應：迅速起效：第1個半小時輸入平衡液1500ml，右旋糖酐500ml，如休克緩解，血液動力學正常，可減慢補液或暫停補液；暫時有效：如果休克暫時緩解，血液動力學暫時穩定，一旦減慢補液速度又出現循環灌注不足的表現，提示傷者在繼續失血或補液量不足，應加快補液速度，再輸入平衡液1000ml，通常需要輸血和外科手術干預；療效甚微或無效：對于估計的補液量療效甚微或無效者，說明傷者所需液體量遠超估計量，提示病情極其危重，需要即刻外科手術以控制大出血。根據患者對最初液體治療后反應的觀察決定傷者的進一步治療。對暫時有效、療效甚微或無效的兩種情況臨床醫生院前在加快補液的同時應再次檢傷，尋找未發現的損傷或引起休克的其他原因，排除非失血性休克病因(張力性氣胸、心臟壓塞等)的存在，并重新制定補液量。④血管活性藥物的應用：當血容量基本補足后可使用血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺。但縮血管藥物在創傷性休克患者中是禁忌的。⑤堿性藥物的應用：如果休克時間較長，可考慮小劑量使用5%NAHCO3。⑥輸血：全血是創傷失血性休克最好的膠體液，但院前急救輸血是不切實際的。⑦中醫藥：生脈注射液、參麥注射液、參附注射液等。⑧休克褲的運用。

P：心臟：循環功能的維護和監測。對呼吸、心跳停止者立即啟動CPR。

C：控制出血：現場采用多種措施有效控制出血。方法：“一壓、二填、三阻塞”，具體包括：包扎、壓迫、填塞、止血帶、鉗夾止血、結扎止血等措施。

I：妥善固定，可靠制動：能有效防止脊髓、血管、神經等組織的繼發性損傷。

O：手術治療：損傷控制理論：在院前緊急實施手術達到控制出血的目的。

創傷失血性休克的院前急救重點在于止血和補液抗休克，然止血困難的內臟出血，應在法律的準許下、在損傷控制理論指導下條件許可者可施實現場手術，以避免“死亡三角”的出現，達到救命的目的。