食管靜脈曲張破裂大出血的急救體會

目前，對于食管靜脈曲張破裂大出血病的治療，治療方案很多，不斷涌現新的止血藥及內鏡下治療手段，但傳統的三腔二囊管在食管胃靜脈曲張大出血的治療中有著簡便、易操作及止血效果確切等獨特的優點，顯著提高食管胃靜脈曲張大出血的成功率，同時為食管胃靜脈曲張大出血的后續的治療贏得時間［1～４］。2008年1月～2011年6月收治食管靜脈曲張破裂大出血患者218例，根據患者及患者家屬的意愿分為氣囊壓迫止血組和藥物治療組，氣囊壓迫止血組食管靜脈曲張破裂大出血患者在使用奧曲肽進行治療的基礎上給予三腔二囊管壓迫止血，藥物治療組僅進行奧曲肽治療，先將結果報告如下。

資料與方法

2008年1月～2011年6月收治食管靜脈曲張破裂大出血患者218例，臨床表現、實驗室、影像學及內鏡檢查結果均符合肝硬化的診斷。其中男112例，女106例；年齡24～86歲，平均47.59±13.78歲；病程2天～12年，平均8.61±4.59年；慢性乙型肝炎后肝硬化97例(44.50%)；酒精性肝病31例(14.22%)；原發性肝癌25例(11.47%)；心源性肝硬化21例(9.63%)；血吸蟲病18例(8.27%)；原發性或繼發性膽汁瘀積13例(5.96%)；中毒性肝硬化9例(4.13%)；不明原因4例(1.83%)。86例食管靜脈曲張為首次出血，56例食管靜脈曲張為第2次出血，其余食管靜脈曲張患者出血次數≥3次。患者入院時失血量約2000～5000ml，平均2450±130.59ml，均出現不同程度周圍循環衰竭的表現，生命體征不穩定。56例食管靜脈曲張破裂大出血患者肝功能分級為Child A級，95例食管靜脈曲張破裂大出血患者為B級，67例食管靜脈曲張破裂大出血患者為C級。根據患者及患者家屬的意愿分為氣囊壓迫止血組和藥物治療組，兩組在性別、年齡及病程上差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

治療方法：入院后，所有靜脈曲張破裂大出血患者均立即開放2～3條靜脈通道，保持其呼吸道的通暢，完善相關輔助檢查，密切監測生命征變化，并均予抑酸、奧曲肽止血、補液血容量、輸血、降低門靜脈壓及預防性抗感染等治療等常規處理，氣囊壓迫止血組食管靜脈曲張破裂大出血患者在上述治療的基礎上給予三腔二囊管壓迫止血。三腔二囊管治療操作具體如下：采用三腔二囊管給食管靜脈曲張破裂大出血患者進行緊急插管治療。在插入三腔二囊管前仔細檢查氣囊壓力及完整性等，保證氣囊充氣后對稱膨脹，壓力平衡，無漏氣等質量問題，使用無菌石蠟油先潤滑三腔二囊管導管，經食管靜脈曲張破裂大出血患者的鼻腔插入胃腔后，向胃囊注氣200～250ml，囊壓力控制在40～50mmHg，牽引重力1kg。然后食道囊注氣80～100ml，胃食道囊壓力盡量控制在30～40mmHg。在使用三腔二囊管對食管靜脈曲張破裂大出血患者進行壓迫止血時每隔半小時抽吸患者胃液，密切觀察胃液顏色、量等；每隔6小時放氣1次，每次放氣維持30分鐘，必要時每隔12小時查大便潛血了解患者病情的變化。放氣后給食管靜脈曲張破裂大出血患者服少許石蠟，以防氣囊外壁與食管靜脈曲張破裂大出血患者食道黏膜粘連。在食管靜脈曲張破裂大出血患者出血停止后放氣觀察24小時再拔管。

出血停止標準：①食管靜脈曲張破裂大出血患者不再嘔血及排黑便，生命體征穩定；②注射器吸取胃液顏色澄清；③食管靜脈曲張破裂大出血患者血紅蛋白不再進行性下降。

結 果

氣囊壓迫止血組91例患者有效，有效率83.49%，而藥物治療組78例有效，有效率71.56%，經X2檢驗兩組治療有效率差異有統計學意義(P=0.035)。見表1。

討 論

臨床研究奧曲肽治療食管靜脈曲張破裂大出血平均止血時間10～14小時。當藥物奧曲肽還未到起效時間時，食管胃底靜脈曲張破裂大出血患者繼續大出血而不采取其他措施，就很可能失去對其進行進一步搶救的機會。雖然奧曲肽可降低食管胃底靜脈曲張破裂大出血患者的門靜脈壓力，但是大出血后門靜脈壓力本就不高，且較大血管破裂后出血難以自行停止。而三腔二囊管通過氣囊壓迫食管胃底靜脈曲張破裂大出血患者靜脈曲張破裂出血處達到快捷止血的目的。雖然三腔二囊管壓迫不能降低食管胃底靜脈曲張破裂大出血患者門靜脈壓力，只能暫時止血，但是能為藥物起效，降低門靜脈壓力爭取時間，能減少食管胃底靜脈曲張破裂大出血患者最初出血量和輸血量，從而降低患者死亡的風險。

參考文獻

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