產時會陰Ⅱ度復雜裂傷雙合診修復縫合的臨床觀察

摘 要 目的：探討產時會陰Ⅱ度復雜裂傷的修復縫合方法及預后情況，以利于今后對于此類裂傷修復進行指導。方法：收治陰道分娩發生產時會陰Ⅱ度復雜裂傷患者125例，對資料進行回顧性分析，對比下列項目：縫合時間、術后病率、術后生活質量等進行對比觀察。結果：雙合診單層縫合陰道法較直視縫合法顯著縮短縫合時間，降低了術后病率，不影響術后生活質量。結論：產傷的原因包括母體因素(會陰發育不良及有關病變，陰道炎、外陰炎)；胎兒因素(畸胎、巨大兒、胎位異常)；醫源性因素(產科手術、急產等)。醫護人員應盡心盡責，提高醫護質量，正確的判斷和掌握手術指征，認真仔細地進行技術操作，產傷均可減少或避免。

關鍵詞 會陰Ⅱ度復雜裂傷 雙合診 修復縫合

外陰和會陰裂傷是分娩中的常見合并癥，一般是外陰、會陰和陰道損傷同時存在。裂傷多發生在胎頭吸引助產、產鉗助娩以及第二產程過快者。會陰裂傷修補術的四項原則是盡可能減少術后功能障礙，盡可能地減小術后疼痛。盡可能地使外陰傷口美觀以及盡可能地恢復分娩前的盆底解剖結構［1］。通過總結4年來陰道分娩中發生會陰Ⅱ度復雜裂傷后采取雙合診縫合、直視下縫合陰道內裂傷的臨床資料，分析其手術效果，探討如何減少分娩損傷，減輕產婦痛苦，提高術后生活質量。

資料與方法

統計2008～2011年4年來分娩產婦22224例，其中順產15938例(71.7%)，其中發生會陰Ⅱ度復雜裂傷125例，占陰道分娩0.78%。年齡15～41歲，平均27.4歲。陰道助產45例，新生兒體重2.7～4.8Kg，巨大胎6例。

方法：胎盤娩出后醫護人員例行進行軟產道檢查，發現會陰Ⅱ度復雜裂傷后，以聚維酮碘或甲硝唑液沖洗陰道、會陰及肛門，助手用陰道拉鉤或手指暴露陰道裂傷頂端。手指暴露較為靈活，且可壓迫止血。若頂端較高不易暴露，可先于裂傷頂端以下部位作縫合，將線端向下外牽引，即可暴露頂端。雙合診組91例縫合法：術者查清裂傷類型、深度、范圍后，左手置于肛門內引導以防穿透腸壁，左手拇指置于陰道裂傷最深處作指示點。用2/0快薇喬或腸線于2指間作陰道全層間斷縫合，注意消滅死腔和止血。有時陰道側壁裂傷可沿陰道直腸間隙向深部撕裂，甚至可沿直腸側壁達后盆腔，在縫合時尤應注意。在縫合裂傷內側基底部時應防止損傷和縫及直腸側壁。2/0快薇喬或腸線間斷縫合會陰肌層，1號絲線間斷縫合會陰皮下組織及皮膚。對照組34例則于直視下分層次行陰道裂傷修復及會陰縫合。兩組術中、術后均予抗生素預防感染1～3天，半流質飲食至排便后，3～5天拆線。產后14、28、42天回訪。3例半年后因同房疼痛復診。

觀察項目：對比兩組方法，對比下列項目：縫合時間、術后病率、術后疼痛、傷口愈合、陰道狹窄情況。

術后病率的診斷標準：判定標準：第1個標準為發熱：依據規定，手術次日～5天內每天體溫有2次≥38℃；第2個標準為白細胞總數：術后第1～4天查血白細胞總數≥10×109/L，中性粒細胞≥0.84。凡是符合上述2個標準中的任何1個，均認為術后病率。各種感染以其臨床診斷和病原學診斷為標準作出最終診斷。

結 果

兩組比較，對比兩組縫合時間，雙合診組20分鐘，直視組28分鐘，直視組時間長與術中縫線穿透直腸壁需重新縫合有關。兩組術后病率、遠期術后疼痛、傷口愈合情況無明顯差異。但直視下分層次縫合組有2例發生陰道中下段狹窄，經松解術后恢復正常。見表1。

討 論

分娩過程中孕產婦和胎兒、骨產道和軟產道及鄰近器官(膀胱、直腸)均可發生損傷。依其裂傷的部位、輕重程度分為4度：①Ⅰ度：會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多；②Ⅱ度：裂傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁筋膜，向陰道后壁兩側溝延伸并向上撕裂，解剖結構不易辨認，出血較多；③Ⅲ度：裂傷向會陰深部擴展，肛門外括約肌撕裂，直腸黏膜尚完整；④Ⅳ度：肛門、直腸及陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴重，出血量可不多。

妊娠期間軟產道及盆底組織發生一系列的變化，組織變得松軟，彈性增加，具有一定的伸展度，故在分娩過程中可耐受一定的擴張牽拉。分娩時，兒頭下降壓迫盆底組織，使肛提肌纖維伸長、分離，陰道伸展，皺褶消失，同時會陰體變薄，伸長，這些變化均可在產后自然恢復。如果分娩過快，手術助產，軟產道發育不良，會陰壁組織彈性差，會陰保護不當，因估計錯誤(如胎兒體重估計不足)或姑息行小切口而造成復雜會陰裂傷甚至Ⅲ度裂傷［3］。臀位分娩者，常因臀、肩娩出時產道擴張不充分而造成損傷。會陰裂傷常累及盆底的球海綿體肌、會陰深橫肌、會陰淺橫機、肛提肌和肛門括約肌。發生裂傷原則上都應該及時修補，否則引起近期出血、感染，遠期可以發生子宮脫垂及膀胱、直腸膨出以及壓力性尿失禁等。

會陰Ⅱ度復雜裂傷，亦稱蹄形裂傷，此類裂傷大多延至陰道側溝甚至穹隆部。若雙側陰道側溝均發生撕裂，可使陰道下段后壁呈舌狀撕裂，因此，在手術助產前，對會陰條件應有充分的估計，及時作會陰切開，切口要適度，并應注意將陰道黏膜、黏膜下結締組織、肌層各層的切口保持一致，以免發生撕裂。適當的麻醉能使肌肉松弛，有利于手術操作。操作技術務求正確、輕巧。術時應有充分的照明，良好的暴露，解剖關系必須辨認清楚，出血點要結扎，將各層撕裂的組織按原有的解剖關系修復。陰道修復手術，無論采取何種方法，都應恢復陰道的正常長度及軸性，不宜切除陰道壁，以至陰道攣縮影響性功能?？p合陰道不宜過緊，以免壓迫血管、神經，影響陰道血運。據報道，因術后陰道狹窄引起的性交痛高達10%［3］。因此，在保證徹底止血的同時，特別要注意會陰肌肉、筋膜的縫合，盡量恢復盆底的解剖，以免影響產婦日后的生活質量。

隨著剖宮產技術的不斷提高與熟練，對于會陰條件特別差、產道畸形、梗阻、巨大兒等因素存在，及早采取剖宮產術無疑是降低會陰裂傷的有效措施，但剖宮產術后發病率也較陰道分娩相對高［4］，故需慎重選擇。

參考文獻

1 石光，編著.產科診療與手術技巧［M］.天津:天津科技翻譯出版公司，2006:141.

2 劉新民，主編.婦產科手術學［M］.北京:人民衛生出版社，2003:801.

3 Holley RL，Vorner RE，Gleason BP，et al.sexual fuction after sacrospinous ligament fixation for vaginal for vaginal vault prolapse［J］.J Reprod Med，1996，41:355-358.

4 黃醒華.對剖宮產術的思考［J］.中國實用婦科與產科雜志，2003，19(7):387.