甲氨蝶呤在異位妊娠保守治療中的應用

關鍵詞 異位妊娠 甲氨蝶呤 保守治療

異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠。發生部位有輸卵管、卵巢、腹腔、闊韌帶、子宮頸以及殘角子宮等，但最常見部位為輸卵管［1］。近年來異位妊娠發生率呈上升趨勢，異位妊娠相應的治療手段也有了明顯改進，快速靈敏的血清β-HCG檢測、婦科超聲診斷尤其是陰道超聲的應用，異位妊娠發生嚴重出血之前即能診斷，異位妊娠的早期診斷為藥物保守治療創造了條件和時機，藥物保守治療作為一種非創傷性治療方法，盡可能保留了輸卵管，為要求生育者提供了更多的受孕可能，且因不需要開腹，易被患者所接受，因而越來越受到重視。

甲氨蝶呤(MTX)是目前應用最廣泛療效肯定的藥物。本文概述MXT治療異位妊娠的治療方案、適應證與禁忌證、療效及不良反應。MXT保守治療異位妊娠作為一種非創傷性治療方法，是一種安全、方便、成功率高的治療方法。

MXT治療異位妊娠的機制與應用方案

MXT治療的生物學作用：MXT是一種抗代謝類抗腫瘤藥物，屬于葉酸類似物，可與二氫葉酸還原酶結合并抑制其作用，使四氫葉酸形成障礙，從而干擾RNA的合成。MXT能夠抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎停止發育、壞死、脫落，最終吸收，對以后的妊娠無不良反應，也不增加流產率或胎兒畸形率以及其他腫瘤的發生率［2］。

MXT治療的適應證與禁忌證：MXT治療異位妊娠主要適用于早期異位妊娠，要求保留生育功能的年輕患者。MXT治療的適應證：①診斷為未破裂或未流產型的早期輸卵管妊娠。②輸卵管妊娠包塊直徑＜4cm。③β-HCG值<5000IU/L。④無明顯腹腔內出血。⑤某些輸卵管保守性手術后，可疑絨毛殘留。⑥其他部位的異位妊娠，如腹腔妊娠，子宮角妊娠，和宮頸妊娠，藥物治療后常能減少出血，保留患者生育功能。MXT治療的禁忌證：①妊娠無破裂。②超聲測量輸卵管直徑＞4cm。③需腹腔鏡診斷的可疑異位妊娠。④轉氨酶升高、腎功能障礙、凝血功能障礙等不適宜藥物治療者［3］。故對于MXT治療符合條件的異位妊娠患者治療前必須做相關輔助檢查，如血常規、肝腎功能等，治療過程中密切觀察以上指標。

MXT治療的方案：由于靜脈注射MXT不良反應大，早已廢棄，目前僅局限于肌肉注射MXT，分多次給藥和單次給藥兩種方法。⑴多次給藥：①MXT-CF(甲酰四氫葉酸)方案：MXT 1mg肌注，隔日1次，第1、3、5、7天，同時使用CF以減少不良反應，其用量為MXT的1/10，即0.1mg/kg肌注，隔日1次，第2、4、6、8天，給藥后48小時如果β-HCG下降＞15%，可以停藥觀察，否者繼續用藥。②MXT小劑量分次肌肉注射方案，0.4mg/(kg·日)肌注，5天1個療程，如1個療程后β-HCG無明顯下降，可間隔1周后再次給第2療程。⑵單次給藥：按體表面積計算，MXT 50mg/m2肌注1次，如給藥后4～7天，β-HCG下降＜15%或繼續升高，第7天給予第2次藥物肌注(50mg/m2)，單次用藥并不代表只使用1次MXT，只是相對于多次給藥的一種稱謂。另外還有在超聲、宮腔鏡或者放射性介入的引導下局部用藥，MXT直接注入異位妊娠病灶，最大限度地殺死胚胎，可以起到事半功倍的作用。因局部用藥需附加腹腔鏡、宮腔鏡或超聲等設備，還有出血及感染可能，因此，現傾向于少用局部用藥。

MXT治療異位妊娠的療效

MXT治療異位妊娠的療效通過監測血清β-HCG水平判斷，用藥后應隔日測定血清β-HCG，如β-HCG下降≥15%，說明MXT殺胚效果較好，可改為每周測1次，至正常為止。治療過程中，血β-HCG值并非呈持續下降趨勢，有可能先升高再下降，這是因為MXT在注射后1～4天內抑制快速增長的滋養細胞。摧毀胚胎及胎盤絨毛，使異位妊娠流產，在此過程中加快可β-HCG的釋放，致使HCG在一段時間內有所增高，以后才逐漸下降。如果4天后血β-HCG仍持續上升，因追加用藥。血β-HCG下降至正常時間同用藥初期血β-HCG水平有關，一般14～21天血β-HCG轉陰。MXT治療異位妊娠其成功率達到90%以上，接近手術治療的療效，且避免手術和麻醉的危險以及對輸卵管的損失。MXT的單次或多次治療的療效，長期以來受到了臨床關注，現臨床普遍使用MXT單次治療讓醫生和患者都方便，不良反應少。

用藥過程中的注意事項

治療過程中嚴密觀察患者的自覺癥狀、生命體征、有無內出血等征象，用藥后最初3～7天內，5%～20%的患者出現腹痛，大多數能自然緩解，可能與藥物作用后使滋養細胞壞死、熔解，并與輸卵管壁發生剝離，或輸卵管妊娠藥物流入腹腔內，刺激腹膜以及與MXT治療引起的輸卵管炎癥有關，如腹痛較重，應密切觀察病情發生，一旦發生內出血，應根據患者的一般狀況，內出血的多少，決定是否需手術，以免延誤病情。

MXT化療的不良反應

MXT治療的不良反應主要表現在消化系統和造血系統。如惡心、嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍、輕度轉氨酶升高，但這些反應具有自限性，也有出現粒細胞降低甚至全骨髓抑制或肝腎功能損害等，尤其對于本身肝腎功能不良的患者，使用MXT治療異位妊娠應嚴格掌握適應證與禁忌證，在治療前應做相關輔助檢查，如血常規、肝腎功能等治療過程中應注意患者有無不適，密切觀察以上指標，通常在治療同時給予保肝藥物口服或靜點，避免或減輕了MXT的不良反應。

總之，MXT治療異位妊娠，不僅為臨床提供了一種可供選擇的治療方案，而且大量臨床實踐證明，MXT治療后，輸卵管的完整性能較好保持，能有較高的宮內妊娠率，與手術治療相關，花費明顯減少。

參考文獻

1 樂杰，主編.婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2009.

2 鄧琦，柳露，等.甲氨蝶呤兩種應用方案聯合伴米非司酮治療異位妊娠的臨床研究［J］.實用婦產科雜志，2010，26(10).

3 郎景和，主編.婦科學［M］.北京:中華醫學出版社，2006:17-20.