原發性醛固酮增多癥的微創手術治療體會

摘 要 目的：探討原發性醛固酮增多癥的微創手術治療。方法：原醛癥患者55例均為單側，行后腹腔鏡手術。結果：此55例手術均成功，平均手術時間35分鐘，術后平均1.6天排氣，2天下地活動，術后平均住院9天。結論：腹腔鏡下建立后腹腔腎上腺切除，減少患者痛苦，恢復迅速，生理影響輕微，尤其在顯微情況下操作更細致，對瘤體刺激輕微，有效地減少了術中血壓的波動。

關鍵詞 原醛癥 微創手術 腹腔鏡

腹腔鏡手術以其損傷小、恢復快的特點已經逐漸成為許多疾病的標準術式，后腹腔鏡手術正是在其基礎上的一種創新，我院自2002年開始以后腹腔鏡治療腎上腺腺瘤，共選擇了腎上腺原醛癥患者以后腹腔鏡手術治療共55例，現報告如下。

資料與方法

臨床資料：原醛癥患者55例，男25例，女30例；左側34例，右例21例；年齡43～65歲，平均50歲；腎上腺瘤直徑1.5～2.5cm，平均1.8cm。原醛癥診斷均明確，術前均予充分準備。

手術方法：全身麻醉，健側臥位，起腰橋，于腋中線髂棘上方3cm處橫行切開達腹膜外，以手指在腹膜后向后上鈍性分離，置入光源以及30°腔鏡，縫合切口使其緊密以防溢氣；于腋前、腋后肋弓下另作2個1.0cm切口置入操作器械，在監視器下向腎臟游離，打開腎周筋膜游離出腎上腺，以鈦夾夾閉滋養血管行單側腎上腺切除，術畢置引流管。

結 果

此55例患者手術均成功，術后平均1.6天排氣，早進食，2天時離床活動，均有不同程度皮下氣腫，未予特殊處理，有3例發生不同程度的腎上腺危象，予激素治療后好轉。

討 論

原醛癥，又稱醛固酮增多癥，是由腎上腺皮質分泌過多的醛固酮而引起的高血壓和低血鉀綜合征。Conn于1955年首先指出腎上腺皮質腺瘤分泌過多的醛固酮是本病的原因，因此又稱此病為Conn綜合征，已成為繼發高血壓的首位病因。本病占住院的高血壓病例的1%～2%，是一種可以治愈的繼發性高血壓。外科手術是首選治療方法，因其病變體積小，多<2cm，非常適合行腹腔鏡手術。

腹腔鏡手術可采用經腹腔和經腹膜后兩種路徑，經腹腔路徑視野清楚，解剖標志清晰，可同時處理雙側病變，但需同時建立4～5個通道［1］。經腹膜后途徑手術路徑直接、損傷小，對腹腔干擾少，損傷腹腔內臟器的機會小，一般僅需3個道路［2］，本組患者均采用3個通路，由于對腹腔內臟器干擾較小，術后胃腸功能恢復快，患者很快排氣、進食。

術中游離組織均采用鈍性游離，有時甚至可用吸引器操作，遇有小的血管用超聲刀切割止血，可以直接切斷直徑＜3mm的血管而不必上鈦夾，無電切時的煙霧，使視野保持清晰，不會因為電傳導導致周圍臟器電灼傷，使手術的安全性更高。

后腹腔手術患者痛苦小，恢復快，但其手術風險并不因此原因而減輕，主要風險有皮下氣腫、腹膜破損、術中血壓的劇烈波動、大出血、及腹膜后血腫等，其中出血是最常見也是最危險的并發癥，因為腎上腺毗鄰下腔靜脈、腹主動脈等大血管，術中解剖層次不清就有可能損傷，會在短時間內出現大量的失血，如不當機立斷中轉手術開腹止血，患者立刻就有生命危險；在充氣壓力作用下也可能形成空氣栓塞，從而導致患者猝死；如果破口較小，由于充氣壓力作用下并未出血導致術后出血，也有可能引起致命性大出血；腹膜破損較常見，破口小可不需處理，但會引起局部氣壓降低影響操作。

皮下氣腫幾乎每個患者都會出現，原因為CO2氣體在疏松組織間隙彌散所致，均局限于患側胸壁及頸胸部，一般不會造成明顯不適，均能自行吸收，無需處置；腹膜后血腫不如果術中仔細止血能夠避免，若較大血腫需行二次手術清除并徹底止血。

目前，腹腔鏡下建立后腹腔腎上腺切除已成為腎上腺手術的金標準，減輕患者痛苦，恢復迅速，生理影響輕微，尤其在顯微情況下操作更細致，對瘤體刺激輕微，有效地減少了術中血壓的波動，作為一種成熟術式，適合在有條件的基層醫院推廣。