改良早期預警評分在院前急救中對患者病情評詁的應用研究

摘 要 目的：探討改良早期預警評分(MEWS)方法在院前急救中對患者病情評詁的應用價值。方法：收治院前急救患者2478例，采用現場MEWS方法，分析MEWS不同分數段患者的分布特點、病情危重程度以及院前緊急處理的差異，并追蹤患者入院后的去向及病情轉歸。結果：院前急救患者MEWS以0～4分為主(71.27%)，5～9分19.73%，≥10分僅9%。不同分數段患者院前緊急處理的比較差異有統計學意義(P＜0.005)。MEWS≥5分與0～4分患者入院后收住專科病房和ICU治療的比率明顯增加，病情危重程度及病死率也明顯增加，比較差異有統計學意義(P＜0.005)。結論：MEWS方法在院前急救中能早期預警潛在危重患者，MEWS分數段越高，病情越危重，病死率就越高，當MEWS≥5分時，應及早采取防治措施，嚴密監護，對減少死亡和提高搶救成功率有重要的臨床意義。

關鍵詞 改良早期預警評分(MEWS) 院前急救 病情評估 應用

20世紀90年代，英國醫療機構為了及時識別“潛在危重癥”患者，建立了“改良早期預警評分(MEWS)”體系［1］，因能較好地評估危重癥患者的病情及預后，已被廣泛的應用于重癥監護醫學及急診醫學領域［2，3］。但在院前急救方面的報導甚少，因此，對院前急救患者進行MEWS與病情及預后的觀察研究，現報告如下。

資料與方法

2010年6月～2011年5月救護車出診并轉運回急診科的患者2478例，由社區醫院呼叫120要求轉院1389例，患者家屬自己呼叫120要求接送入院1089例。其中男1368例，女1110例，年齡15～95歲，平均55歲。

研究方法：出診醫護人員到達現場后，醫師詢問病史并對患者進行重點檢查，在現場進行MEWS。根據病情對患者作必要的醫療干預，分為一般處理和緊急處理。一般處理主要是吸氧、液體療法；緊急處理是針對危重癥患者，包括一般處理，并進行就地搶救對癥用藥，維持氣道通暢，同時進行嚴密監護，病情相對穩定后轉運回急診科進一步診治，經急診科處理后進行合理分流。病情轉歸分為急診帶藥回家治療、收急診留觀室治療、專科病房治療、ICU治療和死亡。出診醫護人員在出診登記本上詳細記錄患者的一般情況，MEWS的結果分為0～4分、5～9分、和≥10分3個分數段，并把臨床診斷，院前醫療干預等資料并收集存檔，由專人負責追蹤患者入院后的去向和病情轉歸，綜合上述資料進行歸類、統計、分析和總結。

MEWS評分指標及標準，見表1。

統計學處理：MEWS不同數段患者院前緊急處理；入院后接受處置的方式及預后構成比的差異比較(在統計學處理上將ICU和專科病房病例合并為危重組)，應用統計軟件SPSS17.0作行×列表的檢驗，統計結果以P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

MEWS病例分布：MEWS 0～13分，人數最多的是MEWS 0～4分患者71.27%(1766/2478)，5～9分患者19.73%(489/2478)，≥10分僅9%(223/2478)。

MEWS與病情的關系：MEWS 0～4分的患者，到達現場須一般處理36%(635/1766)，緊急處理1.19%(21/1799)。5～9分患者到達現場須一般處理86%(420/489)，緊急處理10.68%(52/489)。≥10分的患者一般處理6.73%(15/223)，緊急處理93.27%(208/223)。不同分數段患者院前緊急處理的比較，運用統計學軟件進行分析，得出X2=2186.473，P=0.000。結果顯示，隨著MEWS分值的增大，患者的病情呈加重的趨勢，需院前緊急處理患者的比率明顯增加。見表2。

追蹤患者入院后去向，0～4分患者經急診處理后好轉帶藥回家治療46.77%(826/1766)，收急診留觀37.32%(658/1766)，收專科住院治療15.86%(281/1766)，收ICU治療1例，死亡0例；5～9分患者收急診留觀治療12.27%(60/489)，收住專科病房治療59.51%(291/489)，收住ICU 28.22%(138/489)，死亡38例，病死率7.77%(38/489)；≥10分的患者收住專科病房治療63.68(142/223)，收住ICU 36.32%(81/223)，死亡42例，病死率18.83%(42/223)。不同分數段患者的去向及預后比較結果，運用統計學軟件進行分析，得出X2=1650.840，P=0.000。說明MEWS分值越大，患者的病情越危重，入院后收住專科病房和ICU治療的患者也顯著增加，MEWS分數與病情呈正相關。見表3。

MEWS與病死率的關系：MEWS 0～4分患者死亡0例；5～9分的患者死亡38例，病死率7.77%(38/489)；≥10分的患者死亡42例，病死率18.83%(42/223)。MEWS≥5分與0～4分患者病死率比較差異有統計學意義(P＜0.005)。其結果表明，當MEWS≥5分時，隨著MEWS分數增高，患者死亡的危險性也增加，病死率也隨著增加，當MEWS評分≥10分時患者病死率則顯著升高。

討 論

院前急救是急診醫療服務體系最前沿的工作，在接到呼救電話后須以最快的速度趕赴現場，爭分奪秒的對患者實施救治，并把患者安全轉送入院進一步診治。目前，多數醫院院前急救人員年輕醫師較多，技術水平參差不齊，對患者病情評估僅憑經驗和“直覺”判斷，因而容易出現對危重癥患者病情的誤判，導致誤診、誤治，出現醫療誤解和糾紛。而基層社區醫院醫療技術力量較為薄弱，搶救設備非常落后，部分社區醫護人員對危重癥患者認識不足，貽誤了患者及時轉送上級醫院救治的時機，導致病情惡化而未能及時有效救治。因此，正確的判斷患者病情，及時、有效地進行院前急救，為院內進一步搶救爭取寶貴的時間，是提高危重癥患者搶救成功率的關鍵。

MEWS是以體溫、呼吸、脈搏、血壓、和意識等基本生命指征為評價指標快速做出病情評估的方法，由出診醫護人員在短時間內快速完成，且不影響干預治療，重復操作性強。與復雜的急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ相比較，對病情評估及死亡危險預測方面的有效性相接近(P＞0.05)［4，5］。英國學者Gardner-Hhorpe等的研究表明［6］，MEWS能夠有效的辨別出外科住院中的危重病患者。林友良［7］等的研究認為MEWS適用于急診內科患者的病情評估。Brown和Bleetman的研究提出MEWS可作為院前急救人員作出病情判斷的基本工具［8］。王承輝［9］等的研究也認為MEWS具有評估院前急救患者病情和預測潛在死亡危險的作用。本文參考國內外文獻，采用MEWS方法對院前急救患者病情進行研究，結果顯示，院前急救患者MEWS 0～4分為主(71.27%)，5～9分19.73%，≥10分僅9%。MEWS 0～4分患者比例最多，到達現場需做緊急處理病例1.19%；而5～9分患者，到達現場需緊急處理10.63%；≥10分患者，93.27%要進行院前緊急處理。不同分數段患者院前緊急處理的病例比較差異有統計學意義(P＜0.005)。這就說明MEWS的分值越大，病情越危重，需要院前緊急處理的病例越多，轉送入院過程的風險就越大。追蹤患者入院后的去向及病情轉歸，MEWS 0～4分患者經急診診療后好轉離院或住院后痊愈出院，而5～9分、MEWS≥10分患者，收住專科治療和ICU住院治療的比率明顯增加，比較差異有統計學意義(P＜0.005)。從表3結果表明，MEWS 0～4分患者預后良好，沒有死亡病例，而MEWS5～9分患者，病死率7.77%，≥10分患者病死率增加到18.83%，MEWS≥5分與0～4分患者病死率比較差異有統計學意義(P＜0.005)。這就說明隨著MEWS分數增高，患者死亡的危險性也增加，病死率也隨著增加。當MEWS≥10分時患者病死率極高。孟新科等的研究認為，MEWS≥5分是鑒別患者病情嚴重程度的最佳截斷點。本研究結果也表明，MEWS 5～9分、≥10兩組分數段患者的病死率都>5%，按病死率>5%來劃分病情的輕重，則MEWS≥5分是識別院前急救患者病情危重程度的分界值。因此，在院前急救中，當患者MEWS≥5分的時，應引起醫護人員的高度警惕，必須及時調整對患者的處理方案，防止病情進一步惡化和衰竭，減少院前和轉運過程中不良事件發生率；當MEWS≥10分，應作院前病危告知并積極搶救治療。如果對患者病情判斷正確，搶救及時，措施得力，大部分危重癥患者的病情都能迅速好轉，MEWS分數也會迅速降低，搶救成功率就會相應提高。由此可見，MEWS用于院前急救可以判斷患者疾病的嚴重程度，具有識別潛在危重癥患者的作用，可幫助院前急救醫生根據不同的MEWS分值采取不同的醫療干預措施，準確的把危重癥患者送入ICU或專科病房治療。也有利于基層社區醫師判斷患者病情，及時會診、轉院提供客觀的依據。MEWS所需參數簡單，在不同層次醫院急診科均有較好的適用性和可行性。

在院前急救中，猝死、急性腦血管意外、主動脈夾層、急性心肌梗塞、休克、重度顱腦外傷、嚴重的多發傷、急性有機磷農藥中毒、淹溺以及慢性終末期疾病等危重癥患者MEWS分數多較高，病死率也較高。但對于特殊的病例，不能單憑MEWS就判斷患者病情的輕重。本研究碰到1例丁醚脲中毒患者，到達現場時患者神志清醒，MEWS僅2分，轉送到急診后經徹底干凈洗胃及其他對癥治療后生命指征穩定，但考慮到丁醚脲殺蟲劑含有二甲苯而收入ICU住院治療，第2天患者突然出現昏迷，并出現嚴重高乳酸血癥，第3天出現呼吸衰竭而進行機械通氣，并進行血液凈化治療，經積極搶救治療后患者康復出院。對此認為，對于丁醚脲中毒這類少見的病例，在MEWS中應同時結合患者的病因進行判斷，才能正確識別出潛在危重癥患者，及時采取防治措施，提高此類患者的搶救成功率。而對于一些沒有基礎疾病的年輕患者，可能會因為感冒發熱伴心率增快而影響MEWS的結果，但這些患者往往經退熱處理后體溫恢復正常，MEWS分值也隨即得到糾正。因此，動態監測MEWS是反映患者病情危重度及變化趨勢的較好方法，結合病因、年齡、既往史則能更全面反映患者的真實病情，為院前急救的成功及安全轉送入院提供更好的保障。

綜上所述，MEWS評分方法用于院前急救，能及時預警潛在危重癥患者，是院前急救即時病情評詁的較好方法，MEWS簡單實用，值得在院前急救中應用推廣。

參考文獻

1 孟新科.急危重癥評分.北京:人民衛生出版社，2008:32-36.

2 Kellett J，Deane B.The simple clinical scoee predicts mortality for 30 days after admission to an acute medical unit［Ｊ］.QJM，2006，99(11):771-781.

3 Paterson R，Macleod DC，Thetford D，et al.Prediction of in-hospital mortalityand length of stay using an early warning scoeing system:clinical audit［Ｊ］.Clin Med，2006，6(3):281-284.

4 孟新科，楊徑，吳華雄，等.MEWS與APACHEⅡ評分在急診潛在危重病患者病情評價和預后預測中的對比研究［Ｊ］.實用臨床醫藥雜志，2005，9(8):1-4.

5 Garcea G，Gouda M，Hehbers C，et al.Predictors of severity and survival in acute pancreatitis:validation of the efficacy of eariy waming scores［Ｊ］.pancreas，2008，37(30):54-61.

6 Gardner-Thorpe J，Love N，Wrightson J，et al.The value of Modified Early Waming Score(MEWS)in surgical in-patients:a prospective ob-servational study［Ｊ］.Annals of the Royal College of Surgeons of Eng-land，2006，88:571-575.

7 林友良，林海燕.改良早期預警評分在急診內科的應用［Ｊ］.中華急診醫學雜志，2010，19(1):92-93.

8 Burch VC，Tarr G，Morroni C.Modified early waming score predicts the need for hospital admission and inhospital mortality［Ｊ］.Emergency Medicine Joumal，2008，25(10):674-678.

9 王承輝，阮海林，楊春旭，等.院前急救患者的改良早期預警評分分布及應用的臨床研究［Ｊ］.中國急救醫學雜志，2011，31(4):310-313.